FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas ……… 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas …….. 5 Unit Kerja UPT Puskesmas ………
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 - 100 6 bln

2 - 100 6 bln

3 - 100 6 bln

4 - 100 6 bln

5 - 100 6 bln

6 - 100 6 bln

7 - 100 6 bln

8 - 100 6 bln

Lumajang, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET
BIAYA

Lumajang, 4 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 0 - 0 0 100 6 bln - - 0 6 bln - #DIV/0!

2 0 - 0 0 100 6 bln - - 0 6 bln - #DIV/0!

3 0 - 0 0 100 6 bln - - 0 6 bln - #DIV/0!

4 0 - 0 0 100 6 bln - - 0 6 bln - #DIV/0!

5 0 - 0 0 100 6 bln - - 0 6 bln - #DIV/0!

6 0 - 0 0 100 6 bln - - 0 6 bln - #DIV/0!

7 0 - 0 0 100 6 bln - - 0 6 bln - #DIV/0!

8 0 - 0 0 100 6 bln - - 0 6 bln - #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Lumajang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

0
0
PAIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

Lumajang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

0
0
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG 1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama 0 Nama
NIP 0 NIP
Pangkat/Gol Ruang 0 Pangkat/Gol Ruang
Jabatan 0 Jabatan
Unit Kerja UPT Puskesmas ……… Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK
INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

1 Kualitas

Waktu

Kuantitas

2 Kualitas

Waktu

Kuantitas

3 Kualitas

Waktu

Kuantitas

4 Kualitas

Waktu

Kuantitas

5 Kualitas

Waktu

Kuantitas

6 Kualitas

Waktu

Kuantitas

7 Kualitas

Waktu
 Kuantitas

8 Kualitas

Waktu

Kuantitas

9 Kualitas

Waktu

Kuantitas

10 Kualitas

Waktu

Kuantitas

11 Kualitas

Waktu

Kuantitas

12 Kualitas

Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN

Kuantitas

1a a1 b1 Kualitas

Waktu

Kuantitas

1b a2 b2 Kualitas

Waktu

Kuantitas

1c a3 b3 Kualitas

Waktu

Pegawai yang dinilai

0
0
FUNGSIONAL

1 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
-
-
-
Kepala UPT Puskesmas ………
UPT Puskesmas ……..
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max/ Single Satuan
Min
Rate
(5) (6) (7)

-
 -

Lumajang, 5 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

-
-
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN AK PEJABAT

DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : UPT Puskesmas ………
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA
TERKAIT
(1) (2) (3)
1

7
KAITAN SKP DENGAN AK PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 05 Juli s.d 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas ……
Unit Kerja : UPT Puskesmas ………
OUTPUT BUTIR VERIFIKASI TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
KEGIATAN ANGKA KREDIT
(4) (5) (6)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)

Tim Penilai Angka Kredit

Nama
NIP
 DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : UPT Puskesmas ………

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS

1 KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

2 KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

3 KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

4 KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

5 KUALITAS
5

WAKTU

KUANTITAS

6 KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

7 KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

8 KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

9 KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

10 KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

11 KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

12 KUALITAS
 12

WAKTU

Nilai Kinerja Utama

KUANTITAS
1a a1 b1 KUALITAS
WAKTU
KUANTITAS
1b a2 b2 KUALITAS
WAKTU
KUANTITAS
1c a3 b3 KUALITAS
WAKTU
Nilai Kinerja Tambahan
Nilai SKP

Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN : 05 Juli s.d 31 Desember 2021
PEJABAT PENI
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas ………
Unit Kerja : UPT Puskesmas ……..
TARGET

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI

MIN Single
Rate
(5) (6) (7) (8)

-
-

-
-

- NORMAL
- NORMAL
- NORMAL
- NORMAL
- NORMAL
- NORMAL
- NORMAL
- NORMAL
- NORMAL
L

PEJABAT PENILAI KINERJA

mas ………

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode

CAPAIAN KATEGORI Cascasding
IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)
(9) (10) (11) (12) (13)

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

 Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Err:520 Err:520

 Err:520 Err:520

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Err:520 Err:520
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Err:520 Err:520
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Err:520 Err:520
0% Sangat Kurang
 HOME
Nilai
Tertimbang

(14)
No. RENCANA KINERJA ATASAN

1 AB

Err:520 2 B

3 C

4 D

Err:520 5 E

6 F

7 G

Err:520 8 H

9 I

10 J

Err:520 11 K

12 L

13 M

Err:520
Err:520

Err:520

Err:520

Err:520

Err:520

Err:520

Err:520
Err:520

Err:520

Err:520

Err:520

Err:520
Err:520
 INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai

A Cukup 80.0

B Sangat Kurang 25.0

C Baik 100.0

D Sangat Baik 120.0

E Sangat Baik 96.0

F Sangat Kurang 25.0

G Sangat Kurang 25.0

H Sangat Kurang 25.0

I Sangat Baik 120.0

J Sangat Kurang 25.0

K Sangat Baik 120.0

L Sangat Baik 120.0

M Sangat Baik 120.0

 Bobot X Nilai
Bobot Penilaian
Atasan

10.0 8.0

20.0 5.0

20.0 20.0

20.0 24.0

20.0 19.2

20.0 5.0

20.0 5.0

20.0 5.0

20.0 24.0

20.0 5.0

20.0 24.0

20.0 24.0

20.0 24.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
Level Perilaku
a 1
b 2

PROSES PERHITUNGAN NILAI PERILAKU KERJA

ORIENTASI PELAYANAN
NOMOR SITUASI NILAI SKALA 7
a Ketika memberikan pelayanan kepada pihakpihak yang dilayani. 2
b Ketika membangun hubungan dengan pihakpihak yang dilayani. 2
Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas layanan
c yang diberikan kepada pihak-pihak yang
dilayani. 2
d Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital. 2
e Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan. 2
RATA-RATA 2
 KOMITMEN

NOMOR SITUASI NILAI SKALA 7

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya sebagai anggota
a
organisasi. 1
b Ketika harus menjaga citra organisasi. 2
c Ketika menghadapi keadaan dilematis. 2
d Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme 1
Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/ nepotisme
e
(KKN). 2
RATA-RATA 1.6

INISIATIF KERJA

NOMOR SITUASI NILAI SKALA 7

a Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya. 2
b Ketika kondisi/ situasi penyelesaian. 2
c Ketika menjadi bagian anggota tim/ kelompok kerja. 2
d Ketika menghadapi masamasa sulit. 2
e Ketika dituntut bekerja lebih baik. 1
RATA-RATA 1.8
 KERJASAMA

NOMOR SITUASI NILAI SKALA 7

Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/ orang yang
a
tidak disukai ditempat kerja. 2
Ketika mendapatkan pembagian tugas yang tidak
b
menyenangkan 2
Ketika menghadapi pimpinan yang tidak memperdulikan
c
kontribusi anggota tim 2
d Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim 2
e Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan Kerjasama. 2
RATA-RATA 2

KEPEMIMPINAN
NOMOR SITUASI NILAI SKALA 7
a Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit kerja/ organisasi. 1

b Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan kerja/ bawahan. 1

Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/ unit kerja/

c 2
organisasi.
d Ketika mengatur pelaksanaan tugas/ pekerjaan bawahan. 2
e Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai tujuan. 1
Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti (terdapat
f 2
kemungkinan mendatangkan hasil yang negatif)
Ketika terjadi perubahanperubahan yang spesifik dalam
g 1
organisasi
RATA-RATA 2

REKAP HASIL PENILAIAN PERILAKU KERJA

NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Pelayanan 109
2 Komitmen 101.4
3 Inisiatif Kerja 105.2
4 Kerjasama 109
5 Kepemimpinan 109
RATA-RATA 106.72
ERJA

NILAI SKALA 120

109
NILAI SKALA 120

101.4

NILAI SKALA 120

105.2
NILAI SKALA 120

109

NILAI SKALA 120

109
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
NAMA 0 NAMA
NIP 0 NIP
PANGKAT/GOL 0 PANGKAT/GOL
JABATAN 0 JABATAN
UNIT KERJA UPT Puskesmas ……… UNIT KERJA
TANGGAL
1 Juli s/d 31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) Err:520
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 106.72
1. Orientasi Pelayanan 109.00
2. Komitmen 101.40
3. Inisiatif Kerja 105.20
4. Kerjasama 109.00
5. Kepemimpinan 109.00

NILAI KINERJA PNS Err:520

C.IDE BARU
NILAI AKHIR Err:520

Lumajang, 4 Januari 202

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINER

0 0
0 0
ODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI 105.2
0
0
0
Kepala UPT Puskesmas ………
UPT Puskesmas ……..

SEBUTAN
Err:520
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)

Err:520
-
Err:520

Lumajang, 4 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

0
0
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAH
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENIL
NAMA 0 NAMA
NIP 0 NIP
PANGKAT/GOL 0 PANGKAT/GOL
JABATAN 0 JABATAN
UNIT KERJA UPT Puskesmas ……… UNIT KERJA
TANGGAL INTEGRASI
1 Januari s/d 31 Desember 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINER
JANUARI - JUNI #DIV/0
JULI - DESEMBER Err:52
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 #DIV/0
PREDIKAT #DIV/0

Lumajang, 04 Ja
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENIL

0 0
0 0
NERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA #REF!
0
0
0
Kepala UPT Puskesmas ………
UPT Puskesmas ……..

NERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
#DIV/0!
Err:520
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

Lumajang, 04 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

0
0
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP :
NILAI PERILAKU KERJA :
NILAI SKP + PERILAKU KERJA :
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
:
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Lumajang, 3 Januari 2022

Pegawai yang dinilai

0
0

12. Lumajang, 5 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja
dr. BAYU WIBOWO IGN
19630724 198910 1 002
KUMEN PENILAIAN KINERJA

0
0
0
0
UPT Puskesmas ………

0
0
0
Kepala UPT Puskesmas ………
UPT Puskesmas ……..

dr. BAYU WIBOWO IGN

19630724 198910 1 002
Pembina Utama Muda, (IV/c)
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang

Err:520
106.72
Err:520
0.00
Err:520
Err:520

11. Lumajang, 4 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

0
0

Lumajang, 5 Januari 2022

an Pejabat Penilai Kinerja
 BAYU WIBOWO IGN
9630724 198910 1 002