LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN IV PADA TAHUN 2019

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEFINA

TAHUN 2 0 1 9
 IDENTIFIKASI KEJADIAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KTD KTC KPC KNC

Kejadian Kejadian Kejadian Kejadian

No Ruangan/ Poli Tidak Tidak Potensi SINTINEL
Nyaris
Diharapkan Cidera Cidera
Cidera

1 UGD Lantai
teras UGD
licin atau
berair jika
hujan
deras.

2 Rawat Inap Kurangnya

pengawasan
orangtua
terhadap
anak yang
mengakibat
kan anak
jatuh dari
tempat tidur

3 Loket

4 Poli

5 Ruang
Tunggu

6 Gizi

7 Farmasi

8 Laondry

9 CSSD

10 Laboratorium

11 Ruang TU
 BULAN JUMLAH
NO INSIDEN
OKT NOV DES
1 Jenis Insiden 0 1 1 2
SENTINEL 0 0 0 0
KTD 0 0 0 0
KTC 0 0 0 0
KNC 0 0 1 1
KPC 0 1 0 1

2 Kategori Insiden :
Low / Biru 0 1 0 1
Moderate / Hijau 0 0 1 1
High / Kuning 0 0 0 0
Extreme / Merah 0 0 0 0
3 Insiden terbanyak di - IGD R. Inap R. Inap
unit

Grafik Jenis Insiden

1
0.9
0.8
0.7
0.6 OKT
0.5 NOV
0.4 DES
0.3
0.2
0.1
0
KTD KPC KNC KTC SENTINEL
Grafis kategori Insiden

1
0.9
0.8
0.7
0.6 OKT
0.5 NOV
0.4 DES
0.3
0.2
0.1
0
Low / Biru Moderate / Hijau High / Kuning Extreme / Merah

Analisa : insiden keselamatan pasien pada bulan Agustus ( KPC : 1 di ruang IGD ) dan
pada bulan September ( KNC: 1 Di ruang anak), Didapakan hasil belum sesuai standar.dan
perlu dilakukan pemantauan investigasi sederhana oleh ruangan

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Tim mutu  Melakukan Tim mutu
pencapaian melakukan sosialisasi ulang melakukan
indikator pemantauan tentang SPO pada monitoring dan
investigasi saat proses supervisi terkait
terhadap kejadian distribusi obat insiden keselamatan
KPC dan KNC  Saling pasien yang terjadi
mengingatkan untuk memperbaiki
antar tenaga medis mutu selanjutnya
agar terlaksananya
pelayanan pasien
yang bermutu dan
keselamatan pasien

Ditetapkan di : Parigi
Pada Tanggal : 31 Desember 2019
MENGETAHUI

KETUA TIM PMKP DIREKTUR

Dr.Hanna Kurniawati, Sp.A dr. Adelina Amalia Febriani Bofe, Sp.OG