LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR RASA AMAN DAN

NYAMAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN

DIAGNOSA MEDIS RECURRENT STEMI ANTERIOR
DI RUANG ICVCU RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Di susun oleh :
Nuning Pratiwie
( 2021-01-14901-048 )

YAYASAN EKAHARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Nuning Pratiwie

NIM : 2021-01-14901-051
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Laporan Pendahuluan Keperawatan Dasar Rasa Aman Dan Nyaman
Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Diagnosa Medis Recurrent Stemi
Anterior Di Ruang ICVCU Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Telah Melakukan Asuhan Keperawatan Sebagai Persyaratan Untuk
Menyelesaikan Stase Keperawatan Dasar Profesi Pada Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Henry Wiyono, Ners., M. Kep Siti Widiarti, S. Kep., Ners

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena atas
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yangberjudul
“Laporan Pendahuluan Keperawatan Dasar Rasa Aman Dan Nyaman Dan Asuhan
Keperawatan Pada Tn. M Dengan Diagnosa Medis Recurrent Stemi Anterior Di Ruang
ICVCU Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan studi kasus
ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh karena itu, pada
kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih terutama kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan.
3. Ibu Isna Wiranti S.Kep.,Ners Selaku Koordinator Program Profesi Ners
Angkatan IX
4. Ibu Siti Widiarti S.Kep.,Ners selaku pembimbing lahan yang telah memberikan
bantuan dalam proses penyelesaian asuhan keperawatan dan laporan
pendahuluan ini.
5. Bapak Henry Wiyono, Ners., M. Kep selaku pembimbing akademik yang telah
memberikan bantuan dalam proses penyelesaian asuhan keperawatan dan laporan
pendahuluan ini.
6. Orang tua kami, keluarga kami, dan orang terdekat yang telah memberikan
bimbingan, motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
7. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan studi kasus ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam penulisan
studi kasus ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari
semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan penulisan studi kasus
ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan semoga laporan studi kasus ini
bermanfaat bagi kita semua.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................. i

LEMBAR PERSETUJUAN ....................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................... iii
BAB 1 KONSEP KEBUTUHAN DASAR
1.1 Konsep Dasar ........................................................................................................ 3
1.1.1 Definisi .......................................................................................................... 3
1.1.2 Anatomi dan Fisiologi .................................................................................. 3
1.1.3Etiologi ........................................................................................................... 6
1.1.4 Klasifikasi .................................................................................................... 6
1.1.5 Patofisiologi ................................................................................................. 7
1.1.6 Manifestasi Klinis ....................................................................................... 10
1.1.7 Komplikasi ................................................................................................. 10
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang .............................................................................. 10
1.1.9 Manifestasi Klinis ....................................................................................... 11
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan......................................................................... 13
1.2.1 Pengkajian ................................................................................................... 13
1.2.2 Diagnosa Keperawatan ............................................................................... 14
1.2.3 Intervensi .................................................................................................... 16
1.2.4 Implementasi .............................................................................................. 18
1.2.5 Evaluasi ...................................................................................................... 18
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian ............................................................................................................ 19
2.2 Analisa Data ......................................................................................................... 24
2.3 Prioritas Masalah .................................................................................................. 26
2.4 Rencana Keperawatan .......................................................................................... 27
2.5 Implentasi dan Evaluasi ....................................................................................... 29
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1
KONSEP KEBUTUHAN DASAR

1.1 Konsep Dasar

1.1.1 Definisi
Keamanan adalah suatu kondisi aman, dan tentram, bebas dari cedera fisik
dan psikologis serta suatu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi.
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga
keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2010).
Rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), dan kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi) (Potter &
Perry, 2010).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami
sensasi yang tidak menyenangkan dan kurang sempurna dalam dimensi fisik
(Carpenito, Linda Jual, 2008).

1.1.2 Anatomi Fisiologi

Fisiologi sistem/fungsi normal sistem rasa aman dan nyaman Pada saat
impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis menuju kebatang otak dan
thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon
stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan
respon fisiologis.

1.1.3 Etiologi
1.1.3.1 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah
atau cidera.
1.1.3.2 Iskemik jaringan (kekurangan suplai darak ke jaringan atau organ tubuh)
1.1.3.3 Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi
pada otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot
 teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam
waktu yang lama.
1.1.3.4 Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan
lokal dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif
lainnya.
1.1.3.5 Post operasi.

1.1.4 Klasifikasi
1.1.4.1 Keselamatan Fisik
Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan mengurangi
atau mengelurkan ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut
mungkin penyakit, kecelakaan, bahaya, atau pemajanan pada lingkungan.
Pada saat sakit, seorang klien mungkin rentan terhadap komplikasi seperti
infiksi, olehkarena itu bergantung pada profesional dalam sistem pelayanan
kesehatan untuk perlindungan.
Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas
lebih dahulu di atas pemenuhankebutuhan fisiologis.. Misalnya, seorang
perawat mungkin perlu melindungi klien disointasi dari kemungkinan jatuh
dari tempat tidur sebelum memberikan perawatan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi. (Potter&Perry, 2010).
1.1.4.2 Keselamatan Psikologis
Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus
memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota keluarga
dan profesionl pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus mengetahui
apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman yang baru, dan hal-hal yang
dijumpai dalam lingkungan.
Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi kebutuhan
keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa bantuan dari profesional
pemberi perawatan kesehatan .Bagaimanapun,orang yang sakit atau cacat
lebih renta untuk terancam kesejahteraan fisik dan emosinya,sehingga
intervensi yang dilakukan perawat adalah untuk membantu melindungi
mereka dari bahaya (Potter&Perry, 2010).

1.1.5 Patofisiologi
1.1.6 Manefestasi Klinis
1.1.6.1 Vakolasi
1. Mengaduh
2. Menangis
3. Sesak nafas
4. Mendengkur
1.1.6.2 Ekspresi Wajah
1. Meringis
2. Mengeletuk gigi
3. Mengernyit dahi
4. Menutup mata, mulut dengan rapat
5. Menggigit bibir
1.1.6.3 Gerakan Tubuh
1. Gelisah
2. Imobilisasi
3. Ketegangan otot
4. Peningkatan gerakan jari dan tangan
5. Gerakan melindungi bagian tubuh
1.1.6.4 Interaksi Sosial
1. Menghindari percakapan
2. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
3. Penurunan rentang perhatian

1.1.7 Komplikasi
1.1.7.1 Hipovolemik
1.1.7.2 Hipertermi.
1.1.7.3 Masalah Mobilisasi.
1.1.7.4 Hipertensi.
1.1.7.5 Edema Pulmonal.
1.1.7.6 Kejang
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui
apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat
menyebabkan timbulnya rasa aman dan nyaman seperti :
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri

1) Nyeri sangat ringan = Skala nyeri 1-3 Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
2) Nyeri sangat sedang = Skala nyeri 4-6 Secara objektif pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi
yang diberikan
3) Nyeri sangat berat = Skala nyeri 7-9 Secara objektif pasien masih bisam
erespon, namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang di berikan.
4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul

1.1.9 Penatalaksanaana Medis

1.1.9.1 Relaksasi Nafas Dalam .
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak
nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing
klien menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut
sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya
1.1.9.2 Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyerike
stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual(melihat
pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran(mendengarkan music,
suara gemericik air), distraksi pernafasan ( bernafas ritmik), distraksi intelektual
(bermain kartu).
1.1.9.3 Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeriseperti
pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf
perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid
(morfin, kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi
lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.
1.1.9.4 Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidak seimbangan otot dan mencegah terjadinya penyakit
baru seperti luka ulkus decubitus.

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan,
diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan klien sebelum MRS dan saat MRS. Biasanya klien
mengeluh nyeri, muntah dan lain-lain.
3. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang. Bagaimana serangan itu timbul, lokasi,
kualitas, dan faktor yang mempengaruhi dan memperberat keluhan
sehingga dibawa ke Rumah Sakit.
 2) Riwayat kesehatan dahulu. Megkaji apakah klien pernah sakit seperti yang
dirasakan sekarang dan apakah pernah menderita HT atau penyakit
keturunan lainnya yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan klien.
3) Riwayat kesehatan keluarga. Gambaran mengenai kesehatan keluarga dan
adakah penyakit keturunan atau menular.
4. Pola- pola fungsi kesehatan
1) Pola pesepsi dan tata laksana hidup sehat. Perubahan penatalaksanaan dan
pemeliharaan kesehatan sehingga dapat menimbulkan perawatan diri.
2) Pola nutrisi dan metabolisme. Terjadi gangguan nutris karena klien
merasakan nyeri sehingga tidak toleran terhadap makanan dan klien selalu
ingin muntah.
3) Pola eliminasi. Terjadi gangguan karena klien tidak toleran terhadap
makanan sehingga terjadi konstipasi.
4) Pola aktivitas dan latihan. Akan terjadi kelemahan dan kelelahan.
5) Pola persepsi dan konsep diri. Tidak terjadi gangguan / perubahan dalam diri
klien.
6) Pola sensori dan kognitif. Kurangnya pengetahuan akan menyebabkan collic
abdomen yang berulang.
7) Pola reproduksi dan seksual. Tidak terjadi dalam gangguan dalam pola
reproduksi dan seksual.
8) Pola hubungan peran. Kemungkinan akan terjadi perubahan peran selama
klien sakit sehubungan dengan proses penyakitnya.
9) Pola penanggulangan stress. Bagaimana cara klien mengatasi masalahnya.
10) Pola tata nilai dan kepercayaan. Tidak terjadi gangguan pada pola tata
nilai dan kepercayaan.
5. Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum. Akan terjadi nyeri perut yang hebat, akibat proses
penyakitnya.
 2) Sistem respirasi. Sesuai dengan derajat nyerinya, jika nyerinya ringan
kemungkinan tidak terjadi sesak tapi jika derajat nyerinya hebat /
meninggi akan terjadi sesak.
3) Sistem kardiovaskuler. Bisa terjadi takikardi, brodikardi dan disritmia
atau penyakit jantung lainnya.
4) Sistem persyarafan. Nyeri, pusing/sakit kepala karena sinar.
5) Sistem gastrointestinal. Pada sistem gastrointestinal didapatkan
intoleran terhadap makanan / nafsu makan berkurang, muntah.
6) Sistem genitourinaria/eliminasi. Terjadi konstipasi akibat intoleransi
terhadap makanan.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1.2.2.1 Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit (SDKI
D.0074)
1.2.2.2 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (SDKI
D.0077)
1.2.2.3 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur
(SDKI D.0055)
1.2.2.4 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
(SDKI D.0054)
1.2.2.5 Intolerannsi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (SDKI D.0056)
1.2.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil)
Gangguan Rasa Nyaman berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1 x 24 jam, diharapkan
dengan gejala penyakit (SDKI
gangguan rasa nyaman dapat teratasi
D.0074) secara optimal. Kriteria hasil :
SLKI L.08064
1. Gelisa menurun (5)
2. Keluhan sulit tidur menurun (5)
3. Merintih menurun (5)
4. Pola tidur membaik (5)
Intervensi Keperawatan
Manajemen nyeri I.08238
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skla nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat dan memperingankan
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Gangguan Pola Tidur berhubungan
dengan kurangnya kontrol tidur (SDKI
D.0055)
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1 x 24 jam, diharapkan
gangguan pola tidur dapat teratasi
secara optimal. Kriteria hasil :
SLKI L.05045
1. Keluhan sulit tidur menurun (1)
2. Keluhan pola tidur berubah
menurun (1)
3. Keluhan istirahat tidak cukup
menurun (1)
Dukungan tidur I.05174
Observasi :
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor gangguan tidur
(fisik dan/atau psikologis)
3. Identifikasi makanan dan minuman
yang menggangu tidur (mis. Kopi,
teh, alkohol, makan mendekati
waktu tidur, minum banyak air
sebelum tidur)
Terapeutik :
1. Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisisngan, suhu
dan tempat tidur)
2. Batasi waktu siang, jika perlu
3. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresure)
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya tidak cukup
tidur selama sakit
2. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
menggangu tidur
Nyeri Akut berhubungan dengan agen Setelah diberikan asuhan keperawatan
pencedera fisiologi (SDKI D.0077) selama 1 x 24 jam, diharapkan nyeri
akut dapat tercapai secara optimal.
Kriteria hasil :
SLKI L.08066
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Meringis menurun (5)
3. Pola tidur membaik (5)
Gangguan Mobilitas Fisik Setelah diberikan asuhan keperawatan
berhubungan dengan penurunan selama 1 x 24 jam, diharapkan
kekuatan otot (SDKI D.0054) gangguan mobilitas fisik dapat mebaik
secara optimal. Kriteria hasil :
Manajemen nyeri I.08238
Observasi :
5. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
6. Identifikasi skla nyeri
7. Identifikasi respon nyeri non verbal
8. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Terapeutik :
4. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat dan memperingankan
nyeri
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
6. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik

Intolerannsi Aktivitas berhubungan
dengan kelemahan (SDKI D.0056)
SLKI L
1. Pergerakan ekstrimitas
meningkat (5)
2. Kekuatan otot meningkat (5)
3. Rentang ROM meningkat (5)
4. Kelemahan fisik menurun (5)
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1 x 24 jam, diharapkan
intoleransi aktivitas dapat tercapai
secara optimal. Kriteria hasil :
SLKI L.05047
melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan
tekan darah sebelum memulai
mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisaasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur dan pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Manajemen energi I.05178
Observasi :
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
1. Kemudahan dalam melakukan 2. Monitor kelelahan fisik dan
aktivitas sehari-hari meningkat (5) emosional
2. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat 3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
(5) selama melakukan aktivitas
3. Kekuatan tubuh bagian bawah Terapeutik :
meningkat (5) 1. Sediakan lingkungan nyaman dan
4. Perasaan lemah menurun (5) rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
2. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan.
1.2.4 Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana
tindakan yang telah ditetapkan meliputi tindakan independent, depedent,
interdependent. Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, validasi, rencan
keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan
keperawatan dan pengumpulan data.

1.2.5 Evaluasi
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data
subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan
keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan
langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarakan pengkajian yang didapatkan pada hari Rabu tanggal, 17

November 2021, Pukul 13.00 wib adalah :

2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku Bangsa : Dayak /Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Desa Tampelas
Tgl MRS : 16 November 2021
Diagnosa Medis : Recurrent Stemi Anterior
3.`1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan
3.1.2.1 Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri P: Nyeri pada dada kiri, Q : Nyeri
seperti tertusuk-tusuk, R : Dada kiri, S : skal nyeri sedang (5) dan T : nyeri hilang
timbul selama 5 menit
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sering
mengeluh nyeri dada lalu pada tanggal 11 November 2021 pasien diantar oleh keluarga
ke RS Sari Mulia Banjarmasi untuk melakukan kontrol setelah beberapa hari kontrol
dari RS Sari Mulia Banjarmasin keluarga mengatakan pasien sering mengeluh nyeri
pada dadanya, akibat nyeri yang terus menerus dan semakin berat disertai sesak nafas
lalu oleh keluarga di antar ke IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada hari Rabu
 tanggal 16 November 2021 pukul 20.00 wib. Setibanya di UGD pasien langsung di
lakukan pengkajian serta mengatur posisi pasien semi fowler dan dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 133/96 mmHg, N: 82x/menit, RR: 22x/menit, S:
36,7°C dan SpO2: 98% lalu pasien diberikan terapi pemasangn Inf. Nacl 0,9% 14 tpm,
Inj. Ranitidine 1x25mg, Inj. Ketorolac 1x30mg dan PO Isosorbide Dinitrate 1x5mg.
Pasien dilakukan observasi sekitar 6 jam di UGD setelah itu pasien di pindahkan ke
ruangan ICVCU pada pukul 01.30 wib untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit ataupun riwayat
operasi sebelumnya.
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan dari ayah pasien memiliki riwayat penyakit jantung.

2.2 Kebutuhan Dasar

RASA NYAMAN NYERI

Suhu : 36,5 °C, Gelisah Nyeri Skala Nyeri : 5 (nyeri sedang) Gambaran Nyeri : Ditusuk-
tusuk Lokasi nyeri : Dada kiri Frekuensi Nyeri : Hilang timbul Durasi /Perjalaan : 5 menit
Tanda Obyektif : Mengerutkan muka Menjaga area yang sakit
Respon emosional : Baik Penyempitan Fokus : ……………….
Cara mengatasi nyeri : Teknik napas dalam
Lain-lain : ………...........
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

1. OKSIGENASI 2. CAIRAN
Nadi : 74x/menit, Pernapasan : 18 x /mnt Kebiasaan minum : 500 CC /hari,
TD: 124/77mmHg Bunyi Nafas : Vesikuler jenis : Air mineral
Respirasi : Baik Kedalaman : - Fremitus : Baik Turgor kulit : Baik
Sputum : Tidak ada produksi sputum Mukosa mulut : Baik dan lembab
Sirkulasi oksigen : Baik Punggung kaki : Baik warna : Baik
Dada : Simetris
Oksigen : ( Tgl : - Canula /sungkup : - ltr/m
WSD : ( Tgl: - di – Keadaan -)
Riwayat Penyakit : tidak ada
Lain – lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Pengisian kapiler : < 2 detik
Mata cekung : Tidak ada
Konjungtiva : Baik Sklera : Baik
Edema : Tidak ada
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Asites : Tidak ada Minum per NGT : Tidak ada
Terpasang Dekompresi NGT : Tidak ada
( dimulai tgl : - Jenis : - dipasang di : - )
Terpasang infuse : NaCL 0,9%
( dimulai tgl : 16 November 2021 Jenis : NaCL 0,9%
dipasang di : tangan kiri)
Lain –lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. NUTRISI 4. KEBERSIHAN PERORANGAN

TB : 160 cm BB : 60 Kg Kebiasaan mandi : 2x/hari

Kebiasaan makan : 3 kali /hari ( teratur) Cuci rambut : 1x2/hari
Keluhan saat ini :
Kebiasaan gosok gigi : 2x /hari
Tidak ada nafsu makan mual muntah
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Kebersihan badan : Bersih Kotor

Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : Tidak Keadaan rambut : Bersih Kotor
ada Keadaan kulit kepala Bersih Kotor
Disembuhkan oleh : Tidak ada
Keadaan gigi dan mulut Bersih Kotor
Pembesaran tiroid : Tidak ada hernia /massa : Tidak
ada Keadaan kuku : Pendek Panjang

Maltosa : Tidak ada Kondisi gigi/gusi : Baik Keadaan vulva perineal : Baik
Penampilan lidah : Baik Keluhan saat ini : Tidak ada
Bising usus : 20 x /mnt
Iritasi kulit : Tidak ada
Makanan /NGT/parental (infuse) :
(dimulai tgl : - J. ) Cairan : - Dipasang di: - Luka bakar : Tidak ada
Porsi makan yang dihabiskan : 3 porsi perhari Keadaan luka : -
Makanan yang disukai : Ayam, ikan dan sayuran Lain lain : ……………...
Diet : rendah lemak dan rendah garam
Lain lain : …………………………
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah keperawatan : Tidak Ada

5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6. ELIMINASI

Aktivitas waktu luang : Aktivitas pasien selama sakit Kebiasaan BAB : 1x /hari
hanya berbaring BAK : 4x /hari
Aktivitas Hoby : Sebelum sakit pasien suka berkebun Meggkan laxan : Tidak ada
Kesulitan bergerak : Setelah sakit aktivitas pasien Meggkan diuretic : Tidak ada
terganggu Keluhan BAK saat ini : Tidak ada
Kekuatan Otot : Ekstermitas atas 5 dan ekstremitas Keluhan BAB saat ini : Tidak ada
bawah 3 Peristaltik usus : Tidak ad
Tonus Otot : Abdomen : Nyeri tekan : Tidak ada Lunak /keras :
Postur : Baik tremor : Tidak ada Tidak ada
Rentang gerak : Terbatas Massa : Tidak ada
Keluhan saat ini : Pasien mengatakan lemas Ukuran/lingkar abdomen : ……cm
Penggunaan alat bantu : Tidak ada ( tgl : - i - ) Terpasang kateter urine : Tidak ada
Pelaksanaan aktivitas : Dibantu oleh keluarga ( dimulai tgl : - di : - )
Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Seperti menganti Penggunaan alcohol : - Jlh /frek : - x /hari.
baju, membantu pasien untuk duduk diatas tempat Lain – lain……………………………………
tidur
Lain - lain : ………………………………….
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas Masalah Keperawatan : Tidak Ada

7. TIDUR DAN ISTIRAHAT 8. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

Kebiasaan tidur : Malam Siang Reflek : Baik

Lama tidur : Malam : 5 jam, Siang : 1 jam Penglihatan : Baik
Pendengaran : Cukup baik
Kebiasaan tidur : sebelum sakit pasien tidur pada
malam hari 6-7 jam setelah sakit pasien hanya tidur 5
jam pada malam dan siang sebelum sakit sekitar 2-3
jam setelah sakit hanya 1 jam
Kesulitan tidur : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
Lain – lain : ……………………………….
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
9. NEUROSENSORI
Rasa Ingin Pingsan /Pusing : Tidak ada
Stroke ( Gejala Sisa ) : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Tife : Tidak ada
Agra : Tidak ada Frekuensi : Tidak ada
Status Postikal : Tidak ada Cara mengontrol :
Status mental : Baik Waktu : Baik
Tempat : Baik orang : Baik
Kesadaran : Composmentis
Memori saat ini Baik , yang lalu : Baik
Kaca mata : Tidak ada Kotak lensa : Tidak ada
Alat bantu dengar : Tidak ada
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : Baik
Facial Drop : Tidak ada Kaku kuduk : Tidak ada
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : Tidak ada
Postur : Baik Kordinasi : Baik
Refleks Patela Ki /Ka :
Refleks tendo dalam bisep dan trisep :
Kernig Sign : Babinsky :
Chaddock : ……………………Brudinsky : ………
Penciuman : Baik
Perabaan : Baik
Lain – lain : ………………………
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
10. KEAMANAN
Alergi /sensitifitas : ………. reaksi : …………
Perubahan sistem imun sebelumnya : ……..
…………….. penyebabnya : ………………..
Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe : …..
Perilaku resiko tinggi : …….periksaan : ……
Transfusi darah /jumlah : ……. Kapan : ……
Gambaran reaksi : …….
Riwayat cedera kecelakaan : ………………..
Fraktur /dislokasi sendi : …………………….
Artritis /sendi tak stabil : ……………………..
Masalah punggung : …………………………
Perubahan pada tahi lalat : ………………….
Pembesaran nodus : …………………………
Kekuatan Umum : …………………………….
Cara berjalan : …………………………………
Rem : …………………………………………..
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : …..
…………………………………………………...
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
11. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : ……………
Penggunaan kondom : ……………………………
Masalah – masalah /kesulitan seksual : ………..
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : …..
Wanita :
Usia Menarke : …… thn, Lama siklus : ……..hari
Lokasi : ……………………………………..
Periode menstruasi terakhir : …………………….
Menopause : ……………………………………….
Rabas Vaginal : ……………………………………
Perdarahan antar periode : ………………………
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri /
mammogram : ……………………………………
Tanda ( obyektif )
Pemeriksaan : ………………………………….
Payudara /penis /testis : ……………………….
Kutil genatelia/test : …………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
12. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
Lama perkawinan : ….thn, Hidup dengan : ……..
Masalah /Stress : …………………………………
Cara mengatasi stress : …………………………..
Orang pendukung lain : ………………………….
Peran dalam struktur keluarga : …………………
Masalah – masalah yang berhubungan dengan
penyakit /kondisi : ………....................................
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak ada
Penggunaan kondom : Tidak ada
Masalah – masalah /kesulitan seksual : Tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : Tidak
ada
Pria :
Rabas penis : ……… Gg Prostat : ……………..
Sirkumsisi : …………….. Vasektomi : ………..
Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………
Payudara test : …………………………………
Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : ……
………………………………………………….
………………………………………………….
Tanda ( obyektif )
Pemeriksaan : ………………………………….
Payudara /penis /testis : ……………………….
Kutil genatelia/test : …………………………..
Sosiologis : …………………………………
Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu komunikasi
: ……………………………………..............
Adanya laringoskopi : ………………………
Komunikasi verbal / non verbal dengan keluarga /
orang terdekat lain : ………………................
Spiritual : …………………………………....
Psikologis : ……………................. Kegiatan keagamaan : ………………………….
Keputusasaan : …………………… Gaya hidup : ……………………………………
Ketidakberdayaan : ………………. Perunahan terakhir : ……………………………
Lain – lain : ………………………. Lain – lain : ………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan : Tidak Ada

2.3 PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

2.3.1 Bahasa Dominan ( Khusus ) : Tidak ada Buta huruf : Tidak ada
Ο Ketidakmampuan belajar (khusus ) Ο Keterbatasan kognitif
2.3.2 Informasi yang telah disampaikan :
Pengaturan jam besuk Hak dan kewajiban klien Tim /petugas yang
merawat
Ο Lain – lain : …………………..
2.3.3 Masalah yang ingin dijelaskan
Perawatan diri di RS Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain ……………………
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan ( seperti dampak dari agama /kultur
yang dianut )
Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) :
DOSIS WAKTU DIMININUM SECARA TUJUAN
OBAT TERATUR

2.3.4 Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :

Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi
Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker ΟPenyakit jiwa Ο Lain – lain
2.4 Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :
2.4.1 Status Mental ;
• Orientasi : - Waktu : Pasien dapat membedakan pagi, siang, sore dan
malam
- Tempat : Pasien tahu bahwa saat ini dirinya dirwata
dirumah sakit
- Orang : Pasien dapat membedakan atara keluarga,
perawat dan dokter
• Afektifitas :
2.4.2 Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial II :Pasien dapat membaca
Nervus Kranial III :Pasien dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke bawah
Nervus Kranial IV :Pasien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan
Nervus Kranial V :Pasien dapat mengunyah dengan baik
Nervus Kranial VI :Pasien dapat membedakan rasa asam, manis, asin dan pahit
Nervus Kranial VII :Pasien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII :Pasien dapat mendengar dengan baik
Nervus Kranial IX :Pasien dapat menelan dengan baik
Nervus Kranial X :Pasien dapat berbicara dengan baik
Nervus Kranial XI :Pasien dapat menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan
Nervus Kranial XII :Pasien dapat menjulurkan lidah
2.4.3 Ekstermitas Superior :
2.4.3.1 Motorik
Pergerakan : Baik
Kekuatan : 5(lima)
2.4.3.2 Tonus : Baik
2.4.3.3 Refleks Fisiologis
Bisep : Baik
Trisep : Baik
Radius : Baik
 Ulna : Baik
2.4.3.4 Refleks Patologis
Hoffman Tromer : Baik
2.4.3.5 Sensibilitas
Nyeri : Tidak ada
2.4.4 Ekstremitas Inferior :
2.4.4.1 Motorik
Pergerakan : Baik
Kekuatan : 3 (tiga)
2.4.4.2 Tonus : Baik
2.4.4.3 Refleks Fisiologis
Refleks Patella : Positif
2.4.4.4 Refleks Patologis
Babinsky : Baik
Chaddock : Baik
Gordon : Baik
Oppenheim : Baik
Schuffle : Baik
2.4.4.5 Rangsang Meningen
Kaku kuduk : Tidak dikaji
Brudzinksky I & II : Tidak dikaji
Lassaque : Tidak dikaji
Kernig Sign : Tidak dikaji
2.5 Data Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga
2.6 Data Pemeriksaan Penunjang ( Diagnostik & Laboratorium )
2.6.1 Pemeriksaan Laboratorium (16 November 2021)
Parameter Hasil Nilai Normal
Glukosa – sewaktu 130 mg/dl <200 mg/dl
Ureum 47 mg/dl 21 – 53 mg/dl
Kreatinin 1,24 mg/dl 0,17 – 1,5 mg/dl
Hbs Ag ( - )/ Negatif ( - )/ Negatif
Natrium (Na) 136 mmol/L 135-148 mmol/L
Kalium (K) 3,0 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1,15 mmol/L O,98-1,2 mmol/L
WBC 10.89 (10^3/uL) 4.50-11.00
HGB 13.3 g/dL 10.5-18.0
HCT 39.4 % 37.0-48.0
PLT 169 (10^3/uL) 150-400

2.7 Penatalaksanaan Medis

Nama obat Dosis Rute Kegunaan
Inf. Nacl 0,9% 14 tpm IV Digunakan untuk mengatasi atau
mencegah kehilangan sodium yang
disebabkan dehidrasi, keringat berlebih,
atau penyebab lainnya. Sodium adalah
elektrolit dengan fungsi untuk mengatur
jumlah air dalam tubuh Anda.
Inj. Ranitidine 2x50 mg IV Digunakan untuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan dengan produksi
asam berlebih di dalam lambung.
Clopidogrel 1x75 mg PO Digunakan untuk mencegah stroke dan
serangan jantung pada penderita penyakit
jantung atau gangguan pembekuan darah.
Aspilet 1x80 mg PO Digunakan untuk pereda nyeri yang
efektif untuk penderita infark
 miokard atau serangan jantung, angina
pektoris, dan nyeri lainnya.
Isosorbide 2x5 mg PO Digunakan untuk gagal jantung, kejang
Dinitrat (ISDN) esofagus, dan untuk mengobati serta
mencegah nyeri dada akibat tidak
cukupnya aliran darah ke jantung.
Atorvastatin 0-0-1x20 mg Untuk menurunkan kolesterol jahat
(LDL) dan trigliserida, serta
meningkatkan kadar kolesterol baik
(HDL) di dalam darah.

Palangka Raya, 17 November 2021

Mahasiswa

NUNING PRATIWIE
Nim: 2021-01-14901-048
2.8 Analisa Data
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Penurunan Aliran Nyeri Akut
dada kiri Darah Kejantung
P : Nyeri pada dada kiri
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk Iskemik Pada Jaringan
R : Dada kiri Miokard
S : Skal nyeri sedang (5)
T : Nyeri hilang timbul selama 5 Suplai Dan Kebutuhan
menit Oksigen Dijantung
DO : Tidak Seimbang
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah Suplai Oksigen Ke
- Pasien tampak memegang Miokard Menurun
area yang nyeri
- Pasien diberikan terapi obat Asam Laktat
PO Aspilet 1x80 mg dan Meningkat
ISDN 2x5mg
- TTV : Nyeri Dada
TD : 124/77
N : 74 x/menit Nyeri Akut
RR : 18 x/menit
S : 36,5 °C
2. DS : Pasien mengatakan badannya Penurunan Aliran Intoleransi
lemas Darah Kejantung Aktivitas
DO :
- Klien tampak lemah Iskemik Pada Jaringan
berbaring diatas tempat tidur Miokard
- Pergerakan klien terbatas.
- Kebutuhan ADL klien Pompaan Darah Dari
dibantu oleh keluarga dan Jantung Ke Seluruh
perawat. Tubuh Menurun
- Kekuatan ekstrimitas atas 5/5
dan ekstrimitas bawah 3/3 Penurunan
- Skala aktivitas 3 Kemampuan Tubuh
(Memerlukan Untuk Menyediakan
bantuan,pengawasan orang
Energi
lain dan peralatan)
- TTV : Kelemahan
TD : 124/77
N : 74 x/menit Intoleransi Aktivitas
RR : 18 x/menit
S : 36,5 °C
2.9 Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan suplai oksigen ke jantung menurun ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri pada dada kiri P : Nyeri pada dada kiri, Q :
Nyeri seperti tertusuk-tusuk, R : Dada kiri, S : Skal nyeri sedang (5), T : Nyeri
hilang timbul selama 5 menit, pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah,
pasien tampak memegang area yang nyeri dan TTV : TD : 124/77, N : 74
x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,5 °C.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen
keseluruh tubuh ditandai dengan pasien mengatakan badannya lemas, pasien
tampak lemah berbaring diatas tempat tidur, pergerakan pasien terbatas,
kebutuhan ADL klien dibantu oleh keluarga dan perawat, kekuatan ekstrimitas
atas 5/5 dan ekstrimitas bawah 3/3, skala aktivitas 3 (Memerlukan
bantuan,pengawasan orang lain dan peralatan) dan TTV : TD : 124/77, N : 74
x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,5 °C.
2.10 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. M
Ruangan : ICVCU
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
1. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi skala nyeri : 1. Untuk mengetahui tingkat
dengan suplai oksigen ke keperawatan selama 2 x 24 Lokasi, Karakteristik, nyeri klien.
jantung menurun jam, diharapkan nyeri akut durasi, frekuensi, kualitas,
dapat membaik secara intensitas nyeri
optimal. Kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui skla
SLKI L.08066 nyeri ringan sampai berat
1. Keluhan nyeri menurun (5) 3. Kontrol lingkungan yang 3. Membuat klien lebih
2. Meringis menurun (5) memberat rasa nyeri nyaman
3. Pola tidur membaik (5)
4. Berikan teknik 4. Untuk membantu
nonfarmokologi menurunkan dan rasa nyeri
klien
5. Kolaborasi pemberian obat 5. Membantu pengobatan
anti nyeri supaya klien cepat
sembuh.
2. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi gangguan 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 2 x 7 fungsi tubuh yang gangguan fungsi tubuh
berhubungan dengan
jam, diharapkan intoleransi mengakibatkan kelelahan yang dapat mengakibatkan
ketidakseimbangan suplai aktivitas dapat teratasi secara kelelahan pada pasien
optimal. Kriteria hasil : 2. Monitor lokasi dan 2. Untuk mengetahui
oksigen keseluruh tubuh
SLKI L.05047 ketidaknyamanan selama ketidaknyamanan klien
1. Kemudahan dalam melakukkan aktivitas saat melakukkan aktivitas
melakukan aktivitas 3. Sediakan lingkungan 3. Untuk meningkatkan
sehari-hari meningkat (5) nyaman dan rendah kenyamanan klien
2. Kekuatan tubuh bagian stimulus (mis. cahaya,
bawah meningkat (5) suara, kunjungan) 4. Agar pasien tidak terlalu
3. Perasaan lemah menurun 4. Anjurkan melakukan merasa kelelahan
(5) aktivitas secara bertahap 5. Untuk meningkatkan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi energi klien dalam
tentang cara meningkatkan melakukkan aktivitas
asupan makanan
2.11 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Keperawatan Evalusi (SOAP) Nama Perawat
Rabu, 17 November Diagnosa 1 : S : Pasien mengatakan nyeri pada
2021 1. Mengidentifikasi skala nyeri : dada kiri
Jam 13.20 wib Lokasi, Karakteristik, durasi, P : Nyeri pada dada kiri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
(nyeri pada dada kiri pasien, nyeri R : Dada kiri
terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri S : Skala nyeri sedang (5)
sekitar 5 menit, nyeri sedang) T : Nyeri hilang timbul selama 5
2. Mengidentifikasi skala nyeri menit
(0 = tidak nyeri, 1-3 = nyeri ringan, O:
4-6 = nyeri sedang, 7-9 = nyeri - Pasien tampak meringis Nuning Pratiwie
berat dan 10 = nyeri sangat berat) - Pasien tampak gelisah
3. Mengontrol lingkungan yang - Pasien tampak memegang
memberat rasa nyeri area yang nyeri
(tidak ribut didalam ruangan) - Pasien diberikan terapi obat
4. Memberikan teknik obat Aspilet 80 mg dan ISDN
nonfarmokologi 5mg
(mengajarkan teknik relaksasi - TTV :
napas dalam) TD : 124/77
5. Berkolaborasi pemberian obat anti N : 74 x/menit
nyeri RR : 18 x/menit
(pasien diberikan terapi obat untuk S : 36,5 °C
nyeri dadanya yaitu PO Aspilet A : Masalah belum teratasi
1x80 mg dan ISDN 2x5mg) P : Lanjutkan intervensi
1.Mengidentifikasi skala nyeri :
Lokasi, Karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 2.Mengidentifikasi skala nyeri
3.Mengontrol lingkungan yang
memberat rasa nyeri
4.Memberikan teknik
nonfarmokologi : Teknik
Relaksasi
5.Berkolaborasi pemberian obat
anti nyeri
Rabu, 17 November Diagnosa 2 : S : Pasien mengatakan badannya
2021 1. Mengidentifikasi gangguan lemas
Jam 13.20 wib fungsi tubuh yang O:
mengakibatkan kelelahan - Klien tampak lemah berbaring
( pasien tampak lemas, gerakan diatas tempat tidur
terbatas dan aktivitas dibantu - Pergerakan klien terbatas.
oleh keluarga) - Kebutuhan ADL klien dibantu
2. Menyediakan lingkungan oleh keluarga dan perawat.
nyaman dan rendah stimulus - Kekuatan ekstrimitas atas 5/5
(mis. cahaya, suara, kunjungan) dan ekstrimitas bawah 3/3
(membatasi jumlah keluarga - Skala aktivitas 3 (Memerlukan Nuning Pratiwie
yang menunggu pasien) bantuan,pengawasan orang
3. Menganjurkan melakukan lain dan peralatan)
aktivitas secara bertahap - Pasien diberikan diet tinggi
(melakukan aktivitas secara kalium
bertahap seperti duduk di tempat - TTV :
tidur dan mengubah posisi TD : 124/77
pasien) N : 74 x/menit
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi RR : 18 x/menit
tentang cara meningkatkan S : 36,5 °C
asupan makanan A : Masalah belum teratasi
(pasien diberikan diet tinggi P : Lanjutkan intervensi
kalium) 1. Mengidentifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
3. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Keperawatan
Kamis, 18 November Diagnosa 1 :
2021 1. Mengidentifikasi skala nyeri :
Jam 15.30 wib Lokasi, Karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
(nyeri pada dada kiri pasien, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri
sekitar 5 menit, nyeri sedang)
2. Mengidentifikasi skala nyeri
(0 = tidak nyeri, 1-3 = nyeri ringan,
4-6 = nyeri sedang, 7-9 = nyeri
berat dan 10 = nyeri sangat berat)
3. Mengontrol lingkungan yang
memberat rasa nyeri
(tidak ribut didalam ruangan)
4. Memberikan teknik
nonfarmokologi
(mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam)
5. Berkolaborasi pemberian obat anti
nyeri
(pasien diberikan terapi obat untuk
nyeri dadanya yaitu PO Aspilet
1x80 mg dan ISDN 2x5mg)
Evalusi (SOAP) Nama Perawat
S : Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O:
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak rileks
berbaring diatas tempat tidur
- Pasien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam
- Skala nyeri ringan (2)
- Pasien tampak sudah mengerti Nuning Pratiwie
cara meredakan nyeri
- Pasien diberikan terapi obat
Aspilet 80 mg dan ISDN 5mg
- TTV :
TD : 120/80
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 35,8 °C
A : Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dihentikan (pasien
dipindahkan keruangan sakura)
Kamis, 18 November Diagnosa 2 :
2021 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi
Jam 15.40 wib tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
( pasien tampak lemas, gerakan
terbatas dan aktivitas dibantu
oleh keluarga)
2. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
(membatasi jumlah keluarga
yang menunggu pasien)
3. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
(melakukan aktivitas secara
bertahap seperti duduk di tempat
tidur dan mengubah posisi
pasien)
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
(pasien diberikan diet tinggi
kalium)
S : Pasien mengatakan lemasnya
sudah mulai berkurang
O:
- Klien tampak sudah bisa
melakukan aktivitas ringan
tanpa bantuan (duduk diatas
tempat tidur)
- Keluarga yang menunggu
pasien hanya 1 orang
- Kekuatan ekstrimitas atas 5/5
dan ekstrimitas bawah 4/4
- Pasien diberikan diet tinggi
kalium
- TTV : Nuning Pratiwie
TD : 120/80
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 35,8 °C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan (pasien
dipindahkan keruangan sakura)
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Linda Jual, 2008 Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa

Nyaman Dan Aman.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI Cetakan I 2016 Cetakan II 2017, Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan.Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLLKI DPP PPNI Cetakan II 2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia.Jakarta Selatan Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI Cetakan II 2019.Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia.Jakarta Selatan Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Potter& Perry, 2010. Buku Ajaran Fundamental Keperawatan; Konsep, Proses Dan
Praktik, Edisi 4, Jakarta: ECG.
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikekakaharap110@yahoo.com

LEMBAR KONSULTASI
Nama : Nuning Pratiwie
NIM : 2021-01-14901-048
Program Studi : Ners Angkatan IX
Pembimbing Klinik : Henry Wiyono, Ners., M. Kep

No Hari/Tgl/Waktu Catatan Pembimbing Tanda Tangan

Pembimbing Mahasiswa
1. Rabu, 16 Topic: Preconference LP KDP Kel 3 grup 2
November 2021 Profesi Ners IX R. ICVCU
09.25 wib Time: Nov 16, 2021 09:00 AM London
Join Zoom Meeting
https://zoom.us/j/95750096911?pwd=RGd
ZODVmRkJiY2gwaEZkejgwaDlpUT09
Meeting ID: 957 5009 6911
Passcode: hM00Je
Henry Wiyono, Nuning Pratiwie
Ners., M.Kep
- Perbaiki jam pada kriteria hasil di
mankep
- Perbaiki penulisan daftar pustaka

2. Kamis, 18 Topic: TOPIK = Conference /Bimbingan

November 2021 askep kelolaan kelompok 3 group 2 di
19.00 wib ruang ICVCU
 Time: Nov 18, 2021 07:00 PM Jakarta
Join Zoom Meeting
https://us02web.zoom.us/j
/88993672658?pwd=aFphK25iSUN
mTVNrNDMzUlRnM0dldz09
Meeting ID: 889 9367 2658
Passcode: 215109 Henry Wiyono,
Nuning Pratiwie
Ners., M.Kep
- Tambahkan terapi untuk diagnosa nyeri
di analisa data
- Perbaiki penulisan yang typo

3 Senin, 22 Topic: TOPIK = Post Conference

November 2021 Kelompok 3 Group 2 di Ruang ICVCU
10.00 wib Time: Nov 22, 2021 02:00 PM Jakarta
Join Zoom Meeting
https://us02web.zoom.us/j/88952377885
?pwd=b2NlbE01Ly9tY2x5
WmxvUzl6VWRNUT09
Meeting ID: 889 5237 7885
Passcode: 625258
- ACC Henry Wiyono, Nuning Pratiwie
Ners., M.Kep
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikekakaharap110@yahoo.com

LEMBAR KONSULTASI
Nama : Nuning Pratiwie
NIM : 2021-01-14901-048
Program Studi : Ners Angkatan IX
Pembimbing Klinik : Sri Widiati, S.Kep, Ners

No Hari/Tgl/Waktu Catatan Pembimbing Tanda Tangan

Pembimbing Mahasiswa
1. Rabu, 17 - Tambahkan diagnosa keperawatan di
November 2021 mankep minimal 5
13.00 wib

Sri Widiati, Nuning Pratiwie

S.Kep.,Ners

2. Senin, 22 - Perbaiki intervensi pada implementasi

November 2021 dijelaskan untuk tiap intervensinya
10.00 wib

Sri Widiati, Nuning Pratiwie

S.Kep.,Ners
3. Rabu, 25 - ACC
November 2021

Sri Widiati,
S.Kep.,Ners Nuning Pratiwie