Professional Documents
Culture Documents
ASKEP PADA Ny
ASKEP PADA Ny
Disusun Oleh:
(P27220020064)
2020/2021
Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Kolik Abdomen
No. RM : 2164XXXX
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 37 tahun
Alamat : Karangmojo Rt 02/11,Winong, Boyolali
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 39 tahun
Alamat : Karangmjo Rt 02/11,Winong, Boyolali
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri perut
b. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS melalui IGD pada tanggal 19 Oktober 2021 dengan keluhan
nyeri di perut, merasa mual muntah saat akan makan dan lemas. Pasien mengatakan
sering puasa senin- kamis. Lalu saat berbuka pasien makan- makanan yang pedas.
Nyeri yang dirasakan itu seperti ditusuk – tusuk sehingga menyebabkan
pinggangnya sakit. Skala nyeri 5 dengan itensitas hilang timbul. Setelah
dipindahkan ke ruang rawat inap akar wangi pada pukul 19.30 sudah terpasang
asering dengan 10 tpm. Kemudian dilakukan TTV diperoleh data TD :
135/74mmHg RR : 18X/m N : 90X/m S : 36. SPO 87 %
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan dahulu pernah di rawat di RS saat SMA dulu karena colic
abdomen juga.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan dari keluarga seperti Diabetes Melitus dan Hipertensi. Pasien juga
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC dan HIV.
3. Data psikososial
a. Konsep diri
1. Pola nutrisi
Di rumah :
Makan: pasien mengatakan bahwa sejak 1 minggu yang lalu tidak nafsu makan
sehingga makan hanya 2 x sehari. 1 porsi makanan tidak habis. Pasien juga
Di rumah sakit :
Makan pada saat pengkajian pasien mengatakan makan 1 porsi tapi pasien hanya
2. Pola eliminasi
Di rumah :
Di rumah sakit :
Di rumah :
Gosok gigi : pasien menggosok gigi 2x/hari dan pasien mengatakan dapat
Gunting kuku: pasien mengatakan gunting saat kuku panajng dengan mandiri
Di rumah sakit :
gunting kuku.
Aktivitas
a. N 0 1 2 3 4
o
1. Makan dan Minum X
2. Mandi X
3. Toileting X
4. Berpakaian X
5. Berpindah X
Di rumah
polaistirahatnya.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran: Composmentis
GCS: 4-5-6.
TTV :
TD :135/74 mmHg
Suhu : 36 C
RR : 18x/m
SpO : 87%
Antropometri
Inspeksi
Warna kulit : warna kulit sawo matang, bersih, persebaran warna kulit merata.
Palpasi
Kondisi kulit: lembab, tidak ada kemerahan, tidak terdapat ruam dan sebagainya.
3) Pemeriksaan kepala
Inspeksi
Palpasi
4) Pemeriksaan mata
Inspeksi
Sklera : putih
Palpasi
Inspeksi :
lubang hidung simetris,tidak terdapat nyeri tekan pada hidung pasien, tidak
6) Pemeriksaan telinga
Inspeksi :
Daun telinga tampak simetris,kondisi lubang telinga tidak terdapat luka, massa
Palpasi :
7) Pemeriksaan mulut
Inspeksi
Gigi : bersih.
8) Pemeriksaan leher
Inspeksi :
Warna kulit tersebar merata, tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar, dan
9) Pemeriksaan thorak
Inspeksi :
Bentuk dada normal, pergerakan dada normal, tidak terdapat luka maupun
massa.
Palpasi :
Perkusi :
Terdengar sonor di kedua lapang paru dan terdengar pekak pada ICS 2-5 sebelah
kiri.
Auskultasi :
Wheezing Ronchi
- - -
- - -
- -
- -
- -
line sinistra.
Palpasi : teraba ictus cordis pada ICS 5 midclav icula line sinistra.
sinistra.
13) Genetalia
a. Pemeriksaan Laboratorium
B. Analisa Data
lapang perut
- Ny S tampak meringis
- Ny S tampak gelisah
TTV :
TD : 135/74 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36 oC
2. DS : Defisit Nutrisi Ketidakmampuan
menelan makanan
- Ny S mengatakan tidak nafsu
makan
- Ny S mengatakan saat makanan
akan masuk merasa mual
DO :
Diet
C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi
Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperwatan
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Observasi
agen pencedera keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis inflamasi jam diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
berkurang atau teratasi frekuensi, skala nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor yang
- Mampu mengontrol nyeri memperberat dan
memperingan nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri
Terapeutik
berkurang
1. Berikan teknik
- Mampu mengenali nyeri
nonfarmakologis untuk
(skala, intensitas, mengurangi nyeri
frekuensi, dan tanda (teknik nafas dalam)
nyeri) 2. Fasilitasi istirahat dan
- Menyatakan rasa nyaman tidur
setelah nyeri berkurang 3. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi dalam
pemberian analgesik jika
diperlukan
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
2. Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan asuhan Observasi
ketidakmampuan keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi status
menelan makanan jam diharapkan status nutrisi nutrisi
membaik dengan kriteria 2. Identifikasi alergi dan
hasil : intooleransi makanan
1. Porsi makanan yang 3. Monitor berat badan
dihabiskan meningkat Terapeutik
2. Pengetahuan tentang
pilihan makanan yang 1. Sajikan makanan
sehat meningkat secara menarik dan
3. Frekuensi makan
meningkat suhu yang sesuai
2. Berikan makan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
3. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
Edukasi
1. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah
kalori dan
jenis
nutrient
yang
dibutuhkan,
jika perlu
E. IMPLEMENTASI
No. Hari,
Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Tanggal
1. TTV :
Selasa 19 19.30 TD : 135/74 mmHg
Memonitor TTV
Oktober WIB 1,2 N : 90 x/menit
2021 RR : 18 x/menit
S : 36 oC
19.35 Mengidentifikasi lokasi, Subjektif:
karakteristik, durasi,
1 Ny. S mengatakan nyeri
frekuensi, skala, nyeri
pada perut saat bergerak
P : Pasien mengatakan
nyeri saat bergerak
Q : Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk - tusuk
R : Pasien mengatakan
nyeri di ulu hati
S : Skala nyeri 5
T : Pasien mengatakan
timbul
DO :
- Ny S tampak
meringis memegangi
perutnya
07.10 1 Mengidentifikasi
frekuensi, skala nyeri
Ds : pasien mengatakan
masih merasakan nyeri
tapi sudah berkurang
P : Pasien mengatakan
nyeri saat bergerak
Q : Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk - tusuk
R : Pasien mengatakan
nyeri di ulu hati
S : Skala nyeri 3
T : Pasien mengatakan
timbul
Do :
Do :
- Pasien dan keluarga
pasien tampak
kooperatif,
memperhatikan
penjelasan perawat
- Pasien dan keluarga
tampak paham
07.15 2 Menganjurkan pasien Ds :
Pasien mengatakan
untuk banyak minum air
bersedia
putih
Do :
Pasien paham apa yang
telah disampaikan
10..00 1,2 Berkolaborasi dengan Ds :
tim medis dalam Pasien mengatakan
Pemberian obat obatan
bersedia disuntik
- InjeksiOmeprazole Do :
40mg/10ml 2 x -Injeksi lancar, tidak ada
1 tanda alergi.
- Inj Santagesik - Obat oral diminum
500mg/ml 3 x 1
- Repimide tab
2x1
11.00 1 Mengajarkan teknik Ds :
nonfarmakologis untuk Pasien mengatakan masih
mengurangi nyeri (teknik ingat cara teknik nafas
nafas dalam) dalam yang diajarkan
Do:
Pasien mempraktikan
cara teknik nafas dalam
Kamis, 07.00 1,2 TTV :
21 TD : 110/72 mmHg
Oktober Memonitor TTV N : 72 x/menit
2021 RR : 18 x/menit
S : 36,7 C
07.05 1 Mengidentifikasi
frekuensi, skala nyeri
Ds : pasien mengatakan
masih merasakan nyeri
tapi sudah berkurang
P : Pasien mengatakan
nyeri saat bergerak
Q : Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk - tusuk
R : Pasien mengatakan
nyeri di ulu hati
S : Skala nyeri 2
T : Pasien mengatakan
timbul
Do :
- Ny S tampak lebih
rileks
07.10 1,2 Mengganti cairan infus Ds :
Keluarga pasien
mengatakan infus habis
Do :
Infus berjalan dengan
lancer
07.10 2 Berikan makan tinggi Ds :
serat untuk mencegah Pasien mengatakan mual
konstipasi saat akan makan
Do :
Pasien menghabiskan
sedikit makanan
2 Menganjurkan pasien Ds :
Pasien mengatakan
untuk meningkatkan
Kurang nafsu makan
intake makanan seperti
Do :
makan dalam porsi kecil Pasien paham apa yang
tapi sering. disampaikan suster
D. EVALUASI
NO.
HARI/TANGGAL EVALUASI TTD
DX
1,2 Selasa , 19 S:
Oktober 2021 - Ny S mengatakan nyeri di ulu hati
P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
bergerak
√
Q : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk- tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
pada ulu hati.
S : Skala nyeri 5
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul tiba-
tiba
- Pasien mengatakan mual dan akan muntah saat
menelan makanan
O:
- Ny. S tampak meringis dan sesekali
memegangi perutnya
- Pasien tampak lemas karena makan sedikit
- TTV :
TD : 135/74 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36 oC
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1,2 Rabu 20 Oktober S:
2021 - Ny S mengatakan masih nyeri sedikit
- Pasien mengatakan mual dan akan muntah saat
menelan makanan berkurang
P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan √
seperti ditusuk- tusuk berkurang
R : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada
ulu hati.
S : Skala nyeri 3
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul tiba-
tiba
O:
- Ny. S tampak meringis dan sesekali
memegangi perutnya
- Keadaan pasien sedang
- TTV :
TD : 106/76 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,6 C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1, 2 S:
- Ny S mengatakan nyeri sudah berkurang
- Pasien mengatakan mual dan akan muntah saat
menelan makanan berkurang
P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk- tusuk berkurang
Kamis ,21
R : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada √
Oktober 2021
ulu hati.
S : Skala nyeri 2
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul tiba-
tiba
O:
- Ny S tampak tidak meringis memegangi
perutnya
- Keadaan pasien lebih segar
- TTV :
TD : 106/76 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,6 C
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan ( Pasien pindah ruangan )