LAPORAN DISKUSI REFLEKSI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S TERHADAP PENURUNAN SKALA

NYERI PASIEN DEKUBITUS DI RUANG FLAMBOYAN RSUD DR. DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH
KELOMPOK IV
Karina Ayu Serin (P1337420921
Lia Oktaria (P1337420921206)
Ribka Westinia (P1337420921)
Julyanto Putra Admaja(P1337420921)

PORGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2022
KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami panjatkan atas kehadirat Tuhan yang Maha Esa, yang
telah memberi karunia nikmat bagi umatnya. Atas ridhoNya kami dapat menyusun
Laporan Diskusi Refleksi Kasus pada stase Keperawatan Dasar Profesi ini dengan sebaik-
baiknya sehingga laporan ini dapat dibuat tepat pada waktunya.
Proposal ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas praktek pada stase
Keperawatan Dasar Profesi dari dosen dan merupakan standart kompetensi sebagai
mahasiswa Profesi Ners keperawatan. Semoga isi dari laporan ini bisa diambil manfaat
dan hikmahnya untuk kita semua pada umumnya dan untuk kami pribadi sebagai penulis
khususnya.
Dan mohon maaf apabila dalam penulisan dan isinya masih banyak sekali
kekurangan, karena kami sebagai mahasiswa masih dalam tahap belajar menuju manusia
yang lebih baik lagi yang tentunya berkualitas. Segala kritik dan saran, kami terima
dengan lapang dada, agar laporan ini menjadi lebih baik lagi nantinya dan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 31 Maret 2022

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat
dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak
sembuh dengan urutan dan waktu yang tidak biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi
pada individu yang berbeda di atas kursi atau di atas tempat tidur, sering kali pada
inkontinensia, malnutrisi, ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri,
serta mengalami gangguan tingkat kesadaran (Potter dan Perry, 2005). Dekubitus
terjadi pada pasien-pasien neurologis yang mengalami gangguan mobilitas seperti
pasien stroke, fraktur tulang belakang atau penyakit degenerative. Banyak keluarga
yang tidak mengetahui perawatan bedrest. Pengetahuan dekubitus yang tidak
diberikan secara dini akan mempengaruhi perilaku keluarga memiliki pasien bedrest
total.
Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi luka dekubitus bervariasi, tetapi
secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut (acute care),
15-25% di tatanan perawatan jangka panjang (longterm care), dan 7-12% di tatanan
perawatan rumah (home care) (Mukti, 2005). Prevalensi terjadinya luka dekubitus di
Amerika Serikat cukup tinggi. Hasil penelitian di Amerika Serikat menunjukkan
bahwa 2%-40% dari pasien yang dirawat di rumah sakit terkena dekubitus (Mukti,
2002).
Prevalensi dekubitus di Indonesia sekitar 30%, 60% padatahun 2003. Annas
dan Purwaningsih (2000) menyebutkan bahwa dari 72 pasien tirah baring yang
dirawat di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makasar sebanyak 12 orang (15,8%)
mendapatkan dekubitus. Setyajati (2001) juga melakukan penelitian yang
menghitung angka kejadian dekubitus pada pasien tirah baring di RS. Moewardi,
Surakarta, pada Oktober 2002 angka kejadian dekubitus sebanyak 38,18%. Angka
kejadian yang diperoleh dari rekam medic tahun 2015 dan data yang diperoleh dari
Ruang Aster RSUD Dr. Hardjono Ponorogo, klien dengan dekubitus sekitar 254
pasien dalam kurun waktu 6 bulan (bulan Januari sampai bulan Juni 2015
Dekubitus terjadi karena terjepitnya pembuluh darah antara tulang penderita
dan papanan tempat tidurnya. Akibat terjepitnya pembuluh darah tersebut maka
jaringan yang terdapat pada daerah itu tidak bias memperoleh makanan dan oksigen,
akibatnya jaringan tersebut mengalami kematian (Ilmu Kep. 1991 : 100). Faktor-
faktor yang mempengaruhi terbentuknya luka dekubitus ialah gaya gesek, friksi,
kelembaban, nutrisiburuk, anemia, kekeksia, obesitas, gangguan jaringan perifer,
danusia (Potter & Perry, 2005). Sedangkan dampak dari dekubitus dari segi fisik
ialah kulit tidak utuh lagi, merusak penampilan dan dari segi psikologis yang terjadi
pada penderi tadi antaranya pasien akan merasa minder atau malu jika berhubungan
dengan orang lain. Pencegahan dekubitus pada pasien diantaranya hygiene dan
perawatan kulit, pengaturan posisi alas pendukung, perawat harus menjaga kulit
 klien tetap bersih dan kering.
Dari dekubitus juga bias menimbulkan nyeri yang sangat dan
ketidaknyamanan bagi pasien. Oleh karena itu keluarga sebagai orang terdekat yang
merawat pasien dengan dekubitus perlu mengetahui pengetahuan tentang segala
sesuatu yang berhubungan dengan dekubitus agar keluarga itu sendiri dapat
mencegah terjadinya dekubitus.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dibutuhkan sosialisasi dan
penyuluhan dari tenaga kesehatan dalam upaya untuk meningktakan pengetahuan
keluarga pasien tentang luka dekubitus sehingga dapat menekan angka luka
dekubitus pada pasien.
Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk melakukan
penelitian tentang pengetahuan keluarga tentang dekubitus, sebagai tempat
penelitiannya di ruang Aster RSUD dr. Hardjono Ponorogo karena ruang Aster
adalah Unit Stroke yang tinggi jumlah pasien bedrest dan berpotensi adanya luka
dekubitus.
B. Tujuan
1. Umum
Menerapkan penelitian pengaruh spiritual self healing terhadap penurunan skala
nyeri pasien Dekubitus di ruang Flamboyan RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka
Raya
2. Khusus

C. Manfaat Penelitian
1. Bagi Pasien
Membantu pengelolaan sindrom post operasi dan strategi koping dalam proses
perawatan dengan cara memberikan intervensi mandiri agar proses
penyembuhan dapat tercapai dengan maksimal.
2. Bagi Pelayanan Kesehatan
Hasil penelitian ini dapat dijadikan model bagi perawat praktisi tentang
spiritual self healing dalam pengelolaan l u k a d e k u b i t u s dalam proses
penyembuhan pada pasien dekubitus, sehingga peran mandiri perawat lebih
meningkat.
3. Bagi Peneliti dan Peneliti Selanjutnya
Mendapatkan informasi dan pengetahuan tentang pengelolaan luka decubitus
dan strategi koping sebagai data awal untuk penelitian lanjutan mengenai
 intervensi spiritual self healing agar bisa dikembangkan dan sebagai data dasar
pada penelitian selanjutnya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dekubitus
1. Pengertian
Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan
dari bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang, akibat adanya
penekanan pada suatu area secara terus- menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah.
Ulkus dekubitus adalah ulkus yang ditimbulkan karena tekanan yang kuat
oleh berat badan pada tempat tidur.
Luka dekubitus adalah nekrosis pada jaringan lunak antara tonjolan
tulang dan permukaan padat, paling umum akibat imobilisasi.
2. Etiologi
  Tekanan
 Kelembaban
 Gesekan
3. Tipe Ulkus Dekubitus
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus
dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya,
dekubitus dapat dibagi menjadi tiga?
 Tipe normal: Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang
2,5oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan
sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat
tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
 Tipe arterioskelerosis: Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara
daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan
aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut
perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan
perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
 Tipe terminal: Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak
akan sembuh.
4. Faktor-Faktor Yang Menyebabkan Ulkus
 Faktor Umum
Karena adanya tekanan yang lama pada satu sisi tubuh, kelembaban kulit
yang dapat menyebabkan peregangan dan anggulasi pembuluh darah serta
faktor gesekan dimana berlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat
kurus.
 Faktor Pediatrik
Faktor pediatrik juga menyebabkan ulkus dimana pada masa ini lapisan dan
jaringan kulit belum berfungsi sempurna. Jika mengalami tekanan pada
daerah tubuh yang sama, gesekan kulit secara terus menerus rentan timbul
ulkus.
 Faktor Transcultural
Budaya yang mana anggapan masyarakat banyak orang sakit (orang sakit
berat) harus bedrest dalam tahap penyembuhan dapat menjadi faktor
penyebab ulkus.
 Faktor Gerontology
 Pada masa ini fungsi organ tubuh seorang mulai menurun. Begitu pula
dengan lapisan kulit rentan terkena ulkus.
5. Patofisiologi
Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus,
kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara
dua tekanan). Jaringan yang lebih dalam dekat tulang, terutama jaringan otot
dengan suplai darah yang baik akan bergeser kearah gradient yang lebih rendah,
sementara kulit dipertahankan pada permukaan kontak oleh friksi yang semakin
meningkat dengan terdapatnya kelembaban, keadaan ini menyebabkan
peregangan dan angggulasi pembuluh darah (mikro sirkulasi) darah yang dalam
serta mengalami gaya geser jaringan yang dalam, ini akan menjadi iskemia dan
dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.
6. Penampilan Klinis Dari Dekubitus
Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai berikut;
Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak
sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet.
Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis
hinggah lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang
dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan pigmen kulit.
Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan
dan menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot.
Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang
berbau.
Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di
dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang
atau sendi

B. Konsep Nyeri
1. Pengertian Nyeri
The International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri
merupakan pengalaman sensoris dan emosional tidak menyenangkan yang
disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan dari kerusakan jaringan yang actual atuapun potensial. Nyeri itu
merupakan alas an utama seseorang untik mencari bantuan perawatan Kesehatan
dan yang paling banyak dikeluhkan. Nyeri akut didefinisikan sebagai
pengalaman sensori dan emosional yang muncul akibat kerusakan jaringan
dengan gejala yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diatisipasi atau diprediksi.
a) Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri dapat berdasarkan waktu, yaitu:
nyeri akut dan kronis dan dapat berdasarkan etiologi, yaitu: nyeri nosiseptif
dan nyeri neuropatik
 Nyeri akut dan nyeri kronis
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa serangan
yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang
menetap sepanjang suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung di luar
waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan
dengan penyebab atau cedera spesifik. Nyeri berdasarkan tembatnya.
 Nyeri nonsiseptif dan nyeri neuropatik
Nyeri secara patofisiologi dapat dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri
neuropatik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh
rangsangan kimia, mekanik dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun
sensitisasi pada nosiseptor perifer (saraf yang bertanggung jawab terhadap
rangsang nyeri). Nyeri nosiseptif biasanya memberikan respon terhadap
analgesik opioid atau non opioid.
Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat
kerusakan neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang
meliputi jalur saraf aferen sentral dan perifer, biasanya digambarkan
dengan rasa terbakar dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri
neuropatik sering memberi respon yang kurang baik terhadap analgesic
opioid.
b) Mekanisme Nyeri
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui
karnu dorsalis yang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke
tractus lissur dan menyilang dari garis median ke garis/ sisi lain dan
 berakhir dari korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut
diteruskan.dikenal dengan teori pemisahan specificity theory.
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla
spinalis aktivitas substansia gelatinosa dan membuka pintu mekanisme,
sehingga merangsang dan merangsang sel T dan mengakibatkan suatu respon
yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta
kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga terjadi nyeri
dikenal dengan theory pola atau pathern theory.
Impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan
di samping jalan sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri
dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat
sebuah pertahanan tertutup upaya menutup merupakan dasar teori
menghilangkan nyeri.
Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol
desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C
melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls
melalui mekanisme pertahanan. Selain itu terdapat mekanoreseptor, neuron
beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter
penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A,
maka akan menutup mekanisme pertahanan. Mekanisme penutupan ini
dapat terlihat saat seorang perawat menggosok punggung pasien dengan
lembut yang dapat menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang
dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan
membuka pertahanan tersebut dan pasien mempersepsikan sensasi nyeri.
Impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih
tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat
endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang
berasal dari tubuh. Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan
dengan menghambat pelepasan substansi P. Tehnik distraksi, konseling dan
pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorphin dikenal
dengan teori pengendalian gerbang atau gate control theory.
Stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls- impuls saraf,
sehingga transm isi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf.
Pada serabut-serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan
endogen opials system supresif yang disebut transmisi dan inhibisi.
c) Respon Tubuh Terhadap Nyeri ).
  Respon Fisik
Respon fisik timbul karena pada saat impuls nyeri ditransmisikan oleh
medula spinalis menuju batang otak dan talamus, sistem saraf otonom
terstimulasi, sehingga menimbulkan respon yang serupa dengan respon
tubuh terhadap stress. Pada nyeri skala ringan sampai moderat serta
pada nyeri superfisial, tubuh bereaksi membangkitkan “General Adaption
Syndrom” (reaksi Fight or Flight), dengan merangsang sistem saraf
simpatis. Sedangkan pada nyeri yang berat dan tidak dapat ditoleransi
serta nyeri yang berasal dari organ viseral, akan mengakibatkan stimulus
terhadap saraf parasimpatis.
 Respon psikologis
Respon psikologis sangat berkitan dengan pemahaman pasien
terhadap nyeri yang terjadi atau arti nyeri bagi pasien. Pasien yang
mengartikan nyeri sebagai sesuatu yang “negatif” cenderung memiliki
suasana hati yang sedih, berduka, ketidakberdayaan dan dapat berbalik
menjadi rasa marah dan frustasi. Sebaliknya pada pasien yang memiliki
persepsi nyeri sebagai pengalaman “positif” akan menerima mengalami
nyeri yang dialaminya. Pemahaman dan pemberian arti bagi nyeri sangat
dipengaruhi tingkat pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga
faktor sosial budaya.
d) Faktor yang mempengaruhi nyeri
Rasa nyeri merupakan suatu hal yang bersifat kompleks, mencakup
pengaruh fisiologis, sosial, spiritual, psikologis dan budaya. Oleh karena itu
pengalamn nyeri masing-masing individu berbeda-berbeda
 Faktor fisiologis
Faktor fisiologis terdiri dari usia, gen, dan fungsi neurologis. Ada beberapa
faktor yang mempengaruhi persepsi normal dari nyeri (seperti cedera
spinal cord, neuropati perifer, atau penyakit neurologi) sebagai respons
pasien.26
 Faktor spiritual
Spiritualitas dan agama merupakan kekuatan bagi seseorang, apabila
seseorang memiliki kekuatan spiritual dan agama yang lemah, maka
akan menganggap nyeri sebagai suatu hukuman, akan tetapi apabila
seseorang memiliki kekuatan spiritual dan agama yang kuat, maka akan
lebih tenang sehingga akan lebih cepat sembuh. Filosofi dasar yang
 mendasari terapi spiritual adalah interaksi energi seimbang yang berfungsi
meningkatkan kemampuan penerima dalam penyembuhan diri (self-
healing) Filosofi ini menunjukkan bahwa penyakit menyebabkan
gangguan energi alam sehingga membatasi aliran dan ketersediaan energi
yang bersangkutan. Spiritual self healing berusaha memulihkan dan
menyeimbangkan pola ritmis dan transfer energi, menciptakan lingkungan
yang mendorong akselerasi proses penyembuhan tubuh secara alami.
 Faktor psikologis
Faktor psikologis dapat juga mempengaruhi tingkat nyeri. Faktor tersebut
terdiri dari kecemasan dan teknik koping. Kecemasan dapat meningkatkan
persepsi terhadap nyeri. Teknik koping memengaruhi kemampuan untuk
mengatasi nyeri.
 Pengalaman sebelumnya
Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu akan
menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila
individu sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri tanpa
pernah sembuh maka rasa takut akan muncul, dan juga sebaliknya.
Akibatnya pasien akan lebih siap untuk melakukan tindakan-tindakan yang
diperlukan untuk menghilangkan nyeri.
e) Faktor penyebab nyeri
Penyebab nyeri dapat dikelompokan menjadi dua golongan yaitu faktor fisik
dan psikologis
 Faktor Fisik
Nyeri yang disebabkan oleh faktor fisik seperti trauma mengakibatkan
terganggunya serabut syaraf reseptor nyeri, serabut ini terletak dan
tersebar pada lapisan kulit dan pada lapisan-lapisan tertentu yang terletak
lebih dalam, tindakan operasi merupakan salah satu bentuk trauma fisik
yang sengaja buat dan salah satu tindakan operasi ialah kraniatomi.
 Faktor Psikologis
Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikologis merupakan nyeri yang
dirasakan bukan karena penyebab organik melaikan akibat trauma
psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.
f) Kompensasi nyeri
Nyeri dapat berdampak terhadap organ dan aktifitas seperti pelepasan
ketokolamin, aldosteron, kortisol, ADH dan aktifitas angiotensin II akan
menimbulkan efek pada kardiovaskular. Hormon- hormon ini mempunyai
efek langsung pada miokardium atau pembuluh darah yang meningkatkan
retensi Na dan air. Angiotensin II menimbulkan vasokontriksi. Ketokolamin
menimbulkan takikardi, meningkatkan otot jantung dan resistensi vaskular
verifier, sehingga terjadi hipertensi.
Takikardi serta disritmia dapat menimbulkan iskemia miokard.
Sementara dampak nyeri terhadap respirasi terjadi karena bertambahnya
caitran ekstra seluler di paru-paru yang menimbulkan kelainan ventilasi
perfusi. Nyeri di daerah dada atau abdomen akan menimbulkan peningkatan
otot tonus di daerah tersebut sehingga muncul resiko hipoventilasi,
kesulitan bernafas dalam mengeluarkan sputum, sehingga mudah hipoksia
dan atelectasis.
Dampak lain pada nyeri yaitu peningkatan aktifitas simpatis serta
menimbulkan inhibisi fungsi saluran cerna. Gangguan pasase usus sering
terjadi pada penderita nyeri. Terhadap fungsi imunologik, nyeri akan
menimbulkan limfopenia dan leukositosis sehingga menyebabkan resistensi
terhadap kuman pathogen menurun. Selain itu komplikasi luka bedah dapat
terjadi seperti seroma dimana terjadi pengumpulan lemak, serum, dan cairan
limfatik yang mencair, sehingga terjadi pembengkakan atau jaringan
disekitar atau dibawah insisi, hematoma merupakan kumpulan dari darah
dapat menyebabkan infeksi dan menimbulkan nyeri serta hasil kosmetik
penyembuha luka yang buruk, infeksi pada luka muncul 3-4 hari setelah
operasi, berupa kemerahan sepajang garis insisi, edema yang menetap,
peningkatan nyeri, dan meningkatnya drainase, drainase menjadi purulen dan
berbau.
Pasien menderita nyeri akut yang berat terhadap psikologis akan
mengalami koping emosional ,rasa takut dan gangguan tidur. Hal ini
disebabkan karena ketidak nyamanan pasien dengan kondisinya, dimana
pasien menderita rasa nyeri yang dialaminya kemudian pasien juga tidak
dapat beraktivitas, akibat nyeri yang lama pasien dapat mengalami gangguan
depresi, kemudian pasien akan frustasi dan mudah marah terhadap orang
sekitar dan dirinya sendiri. Kondisi pasien seperti cemas dan rasa takut akan
membuat pelepasan kortisol dan ketokolamin, dimana hal tersebut akan
merugikan pasien karena dapat berdampak pada system organ lainya,
gangguan system organ yang terjadi kemudian akan membuat kondisi
pasien bertambah buruk dan psikologis pasien akan bertambah parah.
g) Pengukuran nyeri
Menurut uliyah (2012) penilaian klinis dari nyeri dapat deilakukan dengan
Skala Pendeskripsi Verbal ( verbal Descriptor Scale-VDS), penilaian
Numerik (Numerical Ratng Scale-NRS), dan Skala Analog Visual (visual
Analog Scale-VAS).
 Skala Pendeskripsi Verbal ( Verbal Deskriptor Scale-VDS)
VDS merupakan sebuah garis yang terdiri atas tiga sampai lima kata
pendiskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang garis.
Pendiskripsi ini dirangking dari tidak terasa nyeri sampai sangat nyeri
(nyeri yang tidak tertahankan). Pengukur menunjukan kepada pasien skala
tersebut dan memintanya untuk memilih intensitas nyeri yang
dirasakannya.
Gambar Skala Pendiskripsi Verbal (Verbal Descriptor Scale- VDS)

 Skala Penilaian Numerik (Numbering Rating Scale-NRS)

NRS lebih digunakan sebagai pengganti atau pendamping VDS. Dalam hal
ini pasien memberikan penilaian nyeri dengan menggunakan skala 0
sampai 10. Penggunaan skala NSR biasanya dipakai patokan 10 cm untuk
menilai nyeri pasien. Nyeri ringan (1- 3) secara objektif pasien dapat
berkomunikasi dengan baik. Nyeri sedang (4-6) secara objektif pasien
mendesis, menyeringai, dapat menunjukan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dan dapat mengikuti perintah dengan baik. Nyeri
berat (7-9) secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukan lokasi nyeri, tidak
dapat mendiskripsikannya, serta tidak diatasi dengan alih posisi napas
panjang dan distraksi. Nyeri hebat (10) pasien sudah tidak mampu
berkomunikasi atau memukul.
Gambar Skala penilaian Numerik (Numerical Rating Scale- NRS)

h) Penatalaksanaan nyeri
Penatalaksanaan nyeri menurut Bahiyatun 2013 yaitu dengan mengosongkan
kandung kemih yang penuh menyebabkan kontraksi uterus tidak optimal.
Ketika kandung kemih kosong, ibu dapat telungkup dengan bantal dibawah
perut. Hal ini akan menjaga kontraksi dan menghilangkan nyeri. Beri tahu
ibu bahwa ketika ia telungkup pertama kali, ia akan merasakan kram yang
hebat sekitar 5 menit sebelum nyeri hilang. Penatalaksanaan disesuaikan
berdasarkan kebutuhan pasien.
 Penatalaksanaan secara farmakologis
Analgesik, pemberian obat analgesik dilakukan guna memblok transmisi
stimulus nyeri agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi
kortikal terhadap nyeri. Jenis analgesiknya adalah narkotika dan non
narkotika. Jenis narkotika digunakan untuk menurunkan tekanan darah.
Jenis non narkotika seperti Aspirin, Asetaminofen, dan Nonsteroid anti
inflamantory drug (NSAID) (seperti Ibuprofen, asam mefenamat,
fenoprofen, neprofen, dll).
 Penatalaksanaan secara nonfarmakologis
Imaginery
Metode ini menggunakan memori tentang peristiwa-peristiwa yang
menyenangkan bagi pasien atau mengembangkan pemikiran-pemikiran
untuk mengurangi nyeri.
Teknik relaksasi
Ketegangan otot, kecemasan, dan nyeri adalah perasaan yang tidak
nyaman. Teknik relaksasi dapat membantu memutuskan siklus ini. Teknik
tercepat dan termudah untuk meningkatkan relaksasi adalah
menginstruksikan wanita untuk menarik nafas dalam atau menguap dan
kemudian rileks saat menghembuskan nafas.
Distraksi
Metode ini berfokus pada perhatian seseorang atas sesuatu selain dari
nyeri dengan kata lain mengalihkan perhatian, misalnya denga berinteraksi
dengan bayi, menonton TV, membaca buku, mendengarkan musik, dll.
Panas dan dingin
Panas dan dingin telah digunakan untuk meredakan nyeri. Panas baik
untuk meredakan ketegangan dan meningkatkan relaksasi secara
keseluruhan karena panas mendilatasi pembuluh darah. Reseptor dingin
didalam kulit jauh melebihi jumlah reseptor panas. Dingin juga
memperlambat transmisi impuls nyeri disepanjang alur saraf
 Self healing
Self healing adalah metode penyembuhan penyakit bukan dengan
obat, melainkan dengan menyembuhkan dan mengeluarkan perasaan dan
emosi yang terpendam di dalam tubuh. Sealin itu, self-healing juga dapat
dilakukan dengan hipnosis, terapi qolbu, atau menenangkan pikiran.
Self healing merupakan bagian dari intervensi keperawatan dengan
membantu meningkatkan kemampuan penerima, dalam penyembuhan diri.
Self healing perlu dikembangkan lebih luas terutamauntuk mengatasi
sindrom post operasi, agar tidak perlu tergantung pada terapi
farmakologis, terutama pada klien post operasi yang bersifat elektif.
Mengingat proses inflamasi pada efek penyembuhan luka merupakan
proses fisiologis sehingga perlu mengurangi terapi farmakologis dan
perawat berperan lebih besar dalam penanganan nyeri.

BAB III
METODE PENULISAN
A. Rancangan Solusi yang Ditawarkan
Penulisan ini disusun menggunakan desain studi kasus atau case study. Case study
adalah metode yang digunakan untuk memahami individu yang dilakukan secara
integrative dan menyeluruh, dengan tujuan didapatkannya pemahaman yang
mendalam mengenai kondisi individu tersebut beserta masalah yang dihadapi,
dengan tujuan untuk menyelesaikan permasalahan dan memperoleh perkembangan
diri yang baik (Rahrjo & Gudnanto, 2010)
 Step 0 :
Menumbuhkan semangat berpikir kritis (bertanya dan menyelidiki)
perancangan observasi kegiatan self healing untuk menurunkan skala
nyeri pada pasien Luka Dekubitus.
Step 1 : Menanyakan pertanyaan klinik dengan menggunakan PICO/PICOT:
P : Pasien yang mengalami nyeri
I : Self healing
C : Pengaruh self healing terhadap penurunan skala nyeri
O : Skala nyeri dibawah 3
Step 2 :
Mencari dan mengumpulkan bukti-bukti (artikel penelitian) yang
relevan dengan PICO/PICOT.
Step 3 :
Melakukan penelitian terhadap bukti-bukti (artikel penelitian).
Menerapkan kritisi jurnal dengan prinsip validaty, reability, importance
pada format critical appraisal yang terlampir
Step 4 :
Mengintegrasikan bukti-bukti (artikel penelitian) terbaik dengan
pandangan ahli di klinik serta memperhatikan keinginan dan manfaatnya
bagi klien dalam membuat keputusan atau perubahan.
Perancang menentukan keputusan dengan konsultasi ke pembimbing
klinik, sesuai kebutuhan klien dan artikel penelitian terbaik.

Step 5 :
Mengevaluasi outcome dari perubahan yang telah diputuskan
berdasarkan bukti- bukti (artikel penelitian).
Perancang melakukan evaluasi intervensi dan mengkaji ulang manfaat
intervensi dalam perubahan pelayanan berdasarkan EBP dengan kualitas
baik.
Step 6 :
Menyebarluaskan hasil EBP Perancang menyusun proposal hingga
presentasi laporan hasil dan intervensi yang telah dilakukan sebagai
penerapan EBP.

B. Target dan Luaran

1. Target : diberikan pada pasien nyeri dengan skala sedang (4-6) sampai
 berat (7-9)
2. Luaran : mampu menurunkan suhu skala nyeri pada klien dengan post
operasi kraniatomi
3. Prosedur Pelaksanaan
Teknik Tepid Sponge
a) Persiapan
 Atur ruangan dengan pencahayaan dan ventilasi yang cukup
 Jaga privacy keluarga, ruang yang tenang
b) Pelaksanaan
 Mengucapkan salam, kontak mata dengan senyum
 Memperkenalkan diri
 Duduk disamping klien
 Menjelaskan tujuan intervensi yang akan diberikan
 Mendengarkan pengalaman pasien
 Menjawab pertanyaan, klien serta memberikan sentuhan seakan
memposisikan merasakan sakit yang dialami klien
 Menjawab pertanyaan klien, serta memberikan sentuhan seakan
memposisikan merasakan sakit yang dialami klien
 Menjawab pertanyaan klien seperlunya dan tetap berada bersama klien
dalam keheningan meskipun tidak berbicara karena klien merasakan
penderitaan
 Melakukan tahapan spiritual self healing
 Memberitahu pada keluarga untuk terlibat dalam perawatan, serta
memberikan motivasi pada klien.
 Memberikan motivasi pada klien dan keluarga dengan kata-kata yang
menguatkan
 Mengklarifikasi kembali terhadap hal-hal yang masih dibutuhkan sebelum
meninggalkan ruangan pasien
 Tahap terminasi
 Dokumentasi
 BAB IV
LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILITAS DAN AKTIVITAS
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD DR DORIS SYILVANUS
PALANGKA RAYA

Tanggal Pengkajian/Jam: 21 Maret 2022/09:30 WIB

Ruang/RS: Flamboyan/RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : An. S
b. Umur : 10 tahun 9 bulan
c. Alamat : Jln. Lawu
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Tanggal masuk : 16/03/2022
g. Diagnosa medis : Meningoencephalitis
h. Nomor register : 39.62.11

2. Biodata Penanggung Jawab

 a. Nama : Tn. S
b. Umur : 45 tahun
c. Alamat : Jln. Lawu
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Buruh
f. Hubungan dengan klien : Ayah

B. KELUHAN UTAMA
Orang tua klien mengatakan anaknya kesakitan dan kelihatan meringis ketika
badannya diangkat atau dipindahkan posisinya dan ketika dilakukan
perawatan luka di bokong.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
Orang tua klien mengatakan klien sudah sakit sejak 8 bulan yang lalu,
pada tanggal 15 maret 2022 klien dibawa oleh orang tuanya ke RS
Muhamadiyah Palangka Raya dan di IGD dilakukan perawatan luka ulkus
di bokongnya oleh perawat disana, klien dirawat selama 1 hari disana dan
dibawa pulang oleh keluarga. Kemudian pada tanggal 16 maret 2022 klien
dibawa lagi oleh orang tuanya ke RSUD dr. Doris Syilvanus Palangka
Raya karena nyeri (+) pada luka ulkus di bokong dan kaku pada tangan
dan kaki, setelah dilakukan observasi di IGD klien dipindahkan ke ruang
flamboyan pada pukul 10.00 wib dan disana mendapatkan terapi infus
Nacl 0.9% 20 tetes permenit dan dilakukan pengecekan suhu tubuh,
didapatkan hasil 37,5º C. Klien pada saat dipindahkan dari kursi roda ke
atas tempat tidur kelihatan meringis menahan nyeri di bokong.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Orang tua klien mengatakan anaknya sudah sakit selama 8 bulan yang lalu,
ada riwayat kejang demam waktu umur 1 tahun dan ada riwayat jatuh dari
sepeda 8 bulan yang lalu. Sudah 6 bulan keadaan klien lemah, kaku bagian
tangan dan kaki kiri berjalan seperti orang pincang, ayah klien mengatakan
awalnya karena main hp kelamaan dari pagi sampai siang, oleh keseringan
main hp pergelangan tangan sebelah kiri mulai kaku tidak bisa diluruskan
lama-kelamaan kaki sebelah kiri juga ikut kaku, keluarga klien
mengatakan bahwa klien tidak pernah dibawa ke puskesmas atau fasilitas
kesehatan untuk mendapatkan penanganan khusus, klien hanya dirawat
sendiri oleh keluarga dirumah dan dibawa ke orang pintar serta tukang urut
saja 1 minggu sekali selama 2 bulan dan tidak ada perubahan sama sekali
pada keadaan klien. Selama 3 bulan klien tidak bisa makan dan minum,
dan 2 bulan hanya berbaring saja ditempat tidur tidak ada dilakukan alih
baring oleh keluarga sehingga terjadinya luka ulkus di bokong karena
kelamaan tirah baring, selama 1 bulan luka ulkus dirawat sendiri oleh
keluarga terdapat nanah (+) dan bau (+), ada dikasih salep domex bubuk,
kunyit dan dioleskan madu di sekitar luka.
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami
sakit seperti yang diderita klien saat ini dan di anggota keluarga tidak ada
yang menderita penyakit kronis seperti TBC, DM dan penyakit Jantung.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga klien klien mengatakan tidak pernah ke puskesmas pada saat
anaknya sakit yang sekarang hanya berobat ke orang pintar dan tukang
urut karena keluarga klien mepercayai jika klien diguna-guna dan
diganggu oleh roh halus dan ayah klien mengatakan bahwa anaknya tidak
pernah sakit dari umur 2 tahun sampai sekarang.

2. Pola nutrisi & metabolisme

Pola Fungsi Sebelum sakit Sesudah sakit

Kesehatan
Frekuensi 3 sampai 4 kali/hari 3 kali/hari
Nafsu makan Baik Kurang
Jenis makanan Nasi, lauk, sayur Bubur
Jenis minuman Air putih Susu dan air putih
Jumlah minuman Kurang lebih 8 gelas/hari Kurang lebih 1 gelas
Berat badan 65 kg 35 kg
Tinggi badan 150 cm 150 cm

Keluhan : Klien mengatakan nafsu makannya berkurang, merasa cepat

kenyang, mual-mual, dan perut terasa begah.

3. Pola eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB):
Frekuensi : 1 kali/hari
Karakteristik feses:
- Warna : Coklat
 - Konsistensi : Keras
- Bau : Khas
Keluhan : Tidak ada
b. Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi : 6 kali/hari
Karakteristik urine:
- Warna : Kuning
- Kejernihan : Jernih
- Bau : Amoniak
Keluhan : Tidak ada

4. Pola istirahat & tidur

- Malam : Kurang lebih 8 jam
- Siang : Kurang lebih 1 jam
- Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada

5. Pola aktivitas dan latihan

Klien dibantu total oleh keluarga dalam melakukan aktivitas

6. Pola peran & hubungan

Peran klien yaitu sebagai seorang anak, klien adalah anak ke 2 dari 2
bersaudara dan berhubungan baik dengan semua anggota keluarga, klien
paling dekat dengan kakak pertamanya.

7. Pola persepsi kognitif dan sensori

Keluarga memahami penyakit yang diderita anaknya saat ini dan
mengatakan bisa menerima keadaan anaknya yang sekarang. Keluarga
klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh agar bisa cepat pulang ke
rumah dan bisa berkumpul dengan keluarga serta bisa melakukan aktivitas
sehari-hari dan bisa sekolah lagi.
 8. Pola persepsi diri/Konsep diri
a. Gambar diri: Klien menyukai dirinya secara utuh
b. Ideal diri: Klien ingin cepat sembuh dari penyakit yang dideritanya
saait ini
c. Identitas diri: Klien adalah seorang laki-laki
d. Harga diri: Klien selalu diperhatikan oleh keluarganya
e. Peran diri: Klien adalah seorang anak, anak ke 2 dari 3 bersaudara

9. Pola seksual & reproduksi

Jenis kelamin : Laki-laki
Penis : Bersih tidak ada kemerahan, peradangan, tidak ada
luka Skrotum : Tidak ada kemerahan dan peradangan

10. Pola mekanisme koping

Keluarga klien mengatakan saat anaknya mulai sakit sampai keadaan
anaknya tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa orang tua klien tidak
rumah sakit dan hanya dibawa ke orang pintar dan tukang urut saja
kemudian dirawat sendiri dirumah.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam dan keluarga klien mengatakan yakin bahwa semua
tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tidak ada berhubungan
dengan larangan agama dan pola nilai dan keyakinan klien. Keluarga klien
selalu menjalankan sholat 5 waktu.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran compos mentis, klien
berbaring ditempat tidur dengan posisi telentang, kaki dan tangan masih
tampak kaku, terpasang infus D5 ½ NS 20 tetes per menit di lengan
sebelah kanan, dan terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan.
 2. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 128/80 mm/Hg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 37,5 º C
Respirasi : 20x/menit
3. Body
Systems
a. Pernapasan
- Hidung : Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
hidung, penciuman normal, terpasang NGT
- Trakhea : Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran tiroid, tidak
ada peradangan
- Bentuk rongga dada : Simetris antara kiri dan kanan, retraksi dada
(+) pengembangan kanan dan kiri sama
- Tipe pernapasan : Normal, tanpa alat bantu napas
- Bunyi napas : Vesikuler/normal
b. Pengindraan
- Mata : Penglihatan kabur/berkurang, gerakan bola mata normal,
seklera normal, konjungtiva pucat/anemis, kornea bening
- Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada peradangan,
pendengaran normal, tidak ada kelainan
c. Kardiovaskuler
- Nyeri dada : Tidak ada
- Suara jantung : Normal s1 dan s2, dan s3 lupp dup, murmur
d. Persyarafan
- GCS
E : 4 (klien mampu membuka mata dengan spontan)
V : 2 (suara klien tidak jelas atau bergumam)
M :4 (klien menarik diri terhadap nyeri atau menghindari nyeri)
- Pupil : Isokor
- Refleks cahaya : Kanan dan kiri positif
e. Pencernaan
- Mulut dan gigi : Bibir klien tampak kering, gigi lengkap, tidak ada
 perdarahan gusi, tidak ada pembengkakan
- Tenggorokan : Klien tidak dapat menelan makanan dan minuman
dengan baik
- Abdomen : Tidak ada ascites, tidak ada nyeri tekan
- Rektum/Anus : Tidak ada hemorid, tidak ada lesi, ulkus dan nodul
sehingga saat BAB tidak ada rasa nyeri atau sakit
f. Tulang otot – kulit (muskuluskeletal – integumen)
- Tulang dan otot
Kekuatan : Klien tidak mampu mampu mengangkat beban, kekuatan
otot ekstermitas atas dan bawah 1, 1, 1, 1 (sedikit) kontraksi otot dapat
dipalpasi tanpa gerakan persendian
Bentuk tulang : Tidak ada kelainan, tidak ada patah tulang, tida ada
peradangan, tidak ada perlukaan
- Integumen
Warna kulit : sawo matang
Turgor kulit : Baik CRT < 2 detik, elastis
Kebersihan : Bersih
Rambut : Hitam
Kuku : Pucat
g. Reproduksi
Jenis kelamin : Laki-laki
Penis : Bersih, tidak ada kemerahan
Skrotum : Tidak ada pembengkakan atau kemerahan
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Yang Hasil Nilai

Normal
Pemeriksaa Dilakukan
n
16/03/2022 Sel Darah Putih 9.18 4.50 – 11.00
(WBC) (10^3/uL)
Sel Darah Merah 4.03 4.00 – 6.00
(RBC) (10^6/uL)
Hemoglobin (HGB) 11.4 (g/dL) 10.5 – 18.0
Hematokrit (HCT) 36.2– (%) 37.0 – 48.0
Trombosit (PLT) 335 150 – 400
(10^3/uL)
Glukosa - Sewaktu 92 mg/dl < 200
Ureum 14 mg/dl 21 - 53
Creatinin 0,56 mg/dl 0,7 – 1,5

2. Radiologi

Tanggal Pemeriksaan Hasil

Pemeriksaa Yang
n Dilakukan
17/03/2022 Foto CT Kepala Tanpa Massa solid inhomogen,
Kontras + 2P Thorax besar, mengenai
parenkim temporal
kanan, ganglia basalis
kanan, thalamus kanan,
meluas ke midbrain sisi
kanan, ke posterior
prosesus cloinoid,
menyebabkan
hydrocephalus
obstruktif, edema serebri
dan midline shift ke kiri
sejauh lk 1 cm. e.c SOL
DD/Massa extraaxial.
G. PROGRAM TERAPI

No. Terapi
1. Inf. D5 ½ NS 500 ml 20 tpm
2. Inf. Manitol 4 x 40 ml
3. Injeksi Intravena Citicolin 2 x 500 mg
4. Injeksi Intravena Ranitidine 3 x 25 mg
5. Injeksi Intravena Ceftrioxone 2 x 1 gr
6. Injeksi Intravena Phenytoin 3 x 40 mg
7. Injeksi Intarvena Dexamethasone 3 x ½ ampul
8. Injeksi ntravena Ketorolac 3 x 10 mg
9. Injeksi Intravena ODR 3 x 2 mg
10. Injeksi Intravena Methylprednisolon 2 x 62, 5 mg
11. Skin Test IC negatif
 DAFTAR MASALAH

No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1. 21/03/2022 Ds: Agen Nyeri Akut
Jam: - Keluarga klien pencedera
10.00 menagatakan anaknya fisiologis
WIB tampak meringis ketika
dilakukan perawatan
luka ulkus di bokong
anaknya
- P : Nyeri spontan
- Q : Seperti ditusuk-
tusuk
- R : Luka ulkus di
bokong
- S : Nyeri hebat (skala
8) ekspresi meringis
menahan nyeri
- T:Waktu dilakukan
perawatan luka
dan berpindah
posisi alih baring

Do:
- Klien tampak
merintih menaha
nyeri
- Klien tampak
meringis menahan
nyeri
- Frekuensi nadi
meningkat
98x menit.
2. 21/03/2022 Ds: Penurunan Gangguan
Jam: - Keluarga klien kekuatan otot Mobilitas
10.00 mengatakan anaknya Fisik
WIB tampak lemah dan
tidak bisa melakukan
aktivitasnya sendiri
- Keluarga klien
mengatakan semua
aktivitas klien
dibantu total

Do:
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot
klien menurun
(1,1,1,1)
- Sendi tangan dan
kaki kaku
- Rentang gerak
klien menurun
- Aktivitas klien dibantu
keluarga
 - TTV :
- TD : 128/80
- Nadi : 98x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 37,5 ºC
3. 21/03/2022 Ds: Kurangnya Defisit Nutrisi
Jam: - Keluarga klien asupan
10.00 mengatakan nafsu makanan
WIB makan anaknya
berkurang
- Keluarga klien
mengatakan
anaknya tidak bisa
makan dan minum
selama 3 bulan

Do:
- Klien tampak kurus
- BB awal : 65 kg
- BB sekarang : 35 kg
- IMT : 15,5 kg/m²
- BB Ideal : 45 kg
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/Jam No. Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil
Keperawatan
21/03/2022 1. Nyeri Akut Tujuan:
Jam: 10.15 Setelah dilakukan intervensi
WIB
keperawatan selama 3x4 jam
maka nyeri yang dirasakan
menurun dengan kriteria hasil:
a) Keluhan nyeri menurun
b) Meringis menurun
c) Gelisah menurun
d) Frekuensi nadi membaik
e) Tekanan darah membaik
f) Pola tidur membaik
Intervensi TTD
Perawat
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri Ribka W.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.terapi musik, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
 nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
21/03/2022 2. Gangguan Tujuan: Observasi
Jam: 10.25 Mobilitas
Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi toleransi
WIB Fisik
keperawatan selama 3x4 jam fisik melakukan
maka toleransi aktivitas pergerakan Ribka W.

meningkat dengan kriteria hasil: - Identifikasi keterbatasan fungsi

a) Pergerakan ekstermitas dan gerak sendi
- Monitor kondisi umum selama
 meningkat
b) Kekuatan otot meningkat
c) Rentang gerak (ROM)
meningkat
d) Kekakuan sendi menurun
e) Gerakan terbatas menurun
f) Kelemahan fisik menurun
melakukan mobilisasi
- Monitor lokasi dan sifat
ketidaknyamanan atau rasa
sakit selama gerakan/aktivitas
Terapeutik
- Berikan posisi tubuh optimal untuk
gerakan sendi pasif atau aktif
- Fasilitasi menyusun jadwal
latihan rentang gerak aktif
maupun pasif
- Berikan penguatan positif untuk
melakukan latihan bersama
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Ajarkan melakukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif
secara
sistematis

21/03/2022 3. Defisit Tujuan:
Jam: 10.35 Nutrisi Setelah dilakukan intervensi
WIB
keperawatan selama 3x4 jam
maka diharapkan status nutrisi
membaik dengan kriteria hasil:
a) Berat badan membaik
b) Indeks masa tubuh membaik
c) Frekuensi makan membaik
d) Nafsu makan membaik
e) Bising usus membaik
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan fisioterapi
dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori Ribka W.
dan jenis nutrien
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
- Berikan suplemen makan, jika perlu
 Edukasi
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Kode Tindakan Keperawatan Respon Tindakan TTD Perawat

Diagnosa
Keperawatan
21/03/2022 Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Keluarga klien mengatakan nyeri
D.0077
Jam: 10.20 karakteristik, durasi, luka di bokong anaknya
WIB frekuensi, kualitas, intensitas 2. Klien tampak merintih
nyeri kesakitan saat dilakukan Ribka W.

2. Mengidentifikasi skala nyeri perawatan luka

3. Mengidentifikasi respon nyeri
non verbal
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Klien tampak merintih
kesakitan saat dilakukan
perawatan luka
4. Klien tampak nyaman
5. Keluarga klien mendengarkan
dengan baik dan mengerti apa yang
 5. Menjelaskan penyebab, periode, dan dijalskan
pemicu nyeri 6. Keluarga klien mendengarkan dan
6. Menjelaskan strategi meredakan memahami apa yang disampaikan
nyeri oleh perawat
7. Menganjurkan memonitor nyeri 7. Klien mau diberikan injeksi
secara mandiri pereda nyeri melalui intravena
8. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
9. Mengkolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu
21/03/2022 Gangguan 1. Mengidentifikasi toleransi 1. Klien hanya mampu menggerakkan
Mobilitas
Jam:10.30 fisik melakukan pergerakan tangannya sedikit
Fisik
WIB D.0054 2. Mengidentifikasi keterbatasan 2. Klien mau dilakukan
Ribka W.
fungsi dan gerak sendi mobilisasi oleh perawat
3. Memonitor kondisi umum 3. Klien mau dilakukan latihan ROM
selama melakukan mobilisasi 4. Keluarga mau mengikuti apa yang
4. Memonitor lokasi dan sifat diajarkan perawat
ketidaknyamanan atau rasa sakit 5. Keluarga klien mengatakan otot-
 selama gerakan/aktivitas otot sendi anaknya tidak terlalu
5. Memberikan posisi tubuh optimal kaku seperti awal masuk
untuk gerakan sendi pasif atau aktif 6. Keluarga klien mau dilakukan
6. Memfasilitasi menyusun jadwal terapi pada anaknya
latihan rentang gerak aktif maupun
pasif
7. Memberikan penguatan positif
untuk melakukan latihan bersama
8. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
9. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
10. Mengajarkan melakukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif
secara sistematis
11. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan
program latihan
21/03/2022 Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi
Jam: 10.40 D.0019 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
WIB dan jenis nutrien
3. Memonitor asupan makanan
4. Memonitor berat badan
5. Mengajarkan diet yang
diprogramkan
6. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
1. Keluarga klien mengatakan
anaknya kurang nafsu
makan
2. Klien makan bubur dan minum Ribka W.
susu lewat selang NGT
3. Klien makan bubur dan minum
susu 3 kali sehari dengan jumlah
bubur cair yang diberikan (150
cc sekali diberikan) dan untuk
susu (200 cc sekali diberikan)
4. Keluarga klien mengatakan berat
badan anaknya turun, BB sekarang
yaitu 35 kg
5. Klien mau mengikuti anjuran dari
perawat
6. Klien mengikuti anjuran yang
diberikan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assesment, Planing SOAP TTD

Keperawatan Perawat
21/03/2022 Nyeri Akut S : Keluarga klien mengatakan anaknya tampak tenang setelah dilakukan
D.0077
Jam : 10.30 WIB perawatan luka, nyeri saat dilakukan perawatan luka dan alih baring
O : Skala nyeri 7, tampak masih meringis sampai mau menangis ketika
dilakukan perawatan luka dan alih baring Ribka W.

TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 20x/menit, S : 37 ºC

A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Menjelaskan startegi meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
22/03/2022 Nyeri Akut S : Keluarga klien mengatakan anaknya masih tampak meringis ketika di
D.0077
Jam : 11.30 WIB lakukan perawatan luka, tetapi ekspresi wajahnya tidak seperti saat
kemaren dilakukan perawatan luka
O : Skala nyeri 6, tampak masih meringis Ribka W.

TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20x/menit, S : 37 ºC

 A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Menjelaskan startegi meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
23/03/2022 Nyeri Akut S : Keluarga klien mengatakan anaknya tampak lebih tenang dan rileks
D.0077
Jam : 16.00 WIB ketika dilakukan perawatan luka
O : klien tampak tenang dan rileks, skala nyeri 5
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian Ribka W.

P : Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
21/03/2022 Gangguan S : Keluarga klien mengatakan klien masih belum mampu melakukan
Mobilitas Fisis
Jam : 09.00 WIB aktivitas secara mandiri dan masih dibantu, tangan dan kaki masih
D.0054
kaku
O : - Klien tampak masih lemah Ribka W.
 - Klien tampak terbaring ditempat tidur
- Aktivitas klien dibantu total oleh keluarga
- Otot-otot tangan dan kaki masih kaku
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memfasilitasi aktivitas rutin (mis. mobilisasi)
- Memfasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- Melibatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Memfasilitasi pasien dan keluarga memantau kemjuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
- Mengkolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas
22/03/2022 Gangguan S : Keluarga klien mengatakan klien dalam beraktivitas masih dibantu
Mobilitas Fisis
Jam : 09.30 WIB tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri, otot-otot tangan dan
D.0054
kaki masih kaku tetapi masih mendingan dari yang kemaren
O : - Klien tampak masih terbaring lemah Ribka W.

- Klien tampak kterbaring ditempat tidur

- Aktivitas klien masih dibantu keluarga
- Otot-otot tangan dan kaki masih kaku tetapi terasa sedikit rileks
dari yang sebelumnya
 A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjurkan intervensi
- Memfasilitasi aktivitas rutin (mis. mobilisasi)
- Memfasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- Melibatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Memfasilitasi pasien dan keluarga memantau kemjuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
- Mengkolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas
23/03/2022 Gangguan S : Keluarga klien mengatakan klien dalam beraktivitas masih dibantu
Mobilitas Fisis
Jam : 10.00 WIB tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri, otot-otot tangan dan
D.0054
kaki masih kaku tetapi masih mendingan dari yang kemaren dan
sedikit rileks Ribka W.

O : - Klien tampak masih terbaring lemah

- Klien tampak kterbaring ditempat tidur
- Aktivitas klien masih dibantu keluarga
- Otot-otot tangan dan kaki masih kaku tetapi terasa sedikit rileks
dari yang sebelumnya
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 - Memfasilitasi aktivitas rutin (mis. mobilisasi)
- Memfasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- Melibatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Memfasilitasi pasien dan keluarga memantau kemjuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
- Mengkolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas
21/03/2022 Defisit Nutrisi S : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak bisa makan dan minum
D.0019
Jam : 13.00 WIB dari mulut dan hanya makan dan minum melalui selang NGT
O : - Klien tampak terpasang selang NGT di lubang hidung sebelah kanan
- Klien tampak makan dan minum melalui selang NGT yang Ribka W.

terpasang
- Makanan yang diberikan bubur cair (150 cc sekali diberikan)
memakai spuit 50 cc, makan bubur 3 kali sehari
- Susu yang diberikan (200 cc sekali diberikan) memakai spuit 50 cc,
minum susu 3 kali sehari
A : Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 - Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan
- Mengajarkan diet yang diprogramkan
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
22/03/2022 Defisit Nutrisi S : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak bisa makan dan minum
D.0019
Jam : 13.30 WIB dari mulut dan hanya makan dan minum melalui selang NGT
O : - Klien tampak terpasang selang NGT di lubang hidung sebelah kanan
- Klien tampak makan dan minum melalui selang NGT yang Ribka W.

terpasang
- Makanan yang diberikan bubur cair (150 cc sekali diberikan)
memakai spuit 50 cc, makan bubur 3 kali sehari
- Susu yang diberikan (200 cc sekali diberikan) memakai spuit 50 cc,
minum susu 3 kali sehari
- BB sekarang : 35 kg
A : Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan
- Mengajarkan diet yang diprogramkan
 - Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ka
dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
23/03/2022 Defisit Nutrisi S : Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih tidak bisa makan d
D.0009
Jam : 14.00 WIB minum dari mulut dan hanya makan dan minum melalui selang N
O : - Klien tampak terpasang selang NGT di lubang hidung sebelah k
- Klien tampak makan dan minum melalui selang NGT yang
terpasang
- Makanan yang diberikan bubur cair (150 cc sekali diberikan)
memakai spuit 50 cc, makan bubur 3 kali sehari
- Susu yang diberikan (200 cc sekali diberikan) memakai spuit 5
minum susu 3 kali sehari
- BB sekarang : 35 kg
A : Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan
- Mengajarkan diet yang diprogramkan
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ka
dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu