FORMATO DE AUTORIZACION PARA _ | “Sn OP-AL-004 SWhaazays |_TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES —_|Vox6n-1 \wlaaat "—Fundacién Internacional de Pedagogla Conceptual — | Fecha: 24/07/2017 7 — Pagina 1 de 1 FORMATO DE AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES eee Senoree FUNDACION ALBERTO MERAN! Ciudad De ail Yo. 1 enicado on Cédula de Ciudad it AOS. SEN expec onan fiactando on nombre propo Y conforms ala ey 1581 de 2012 Semis decretosrelmeriaroe, orzo a la Fundacin Abel Mean, par elWalamienly mance mis sos prsonains cl cons en restr, amacear, copie oa anna, cy, ato’ Car iernacion pol, con el de actor la compraventa dienes, rstcin de serve bas para auezo eercer los gestnes de cit, solehudes en general Tepes @ coals do rope canna ‘ones [Ademds de mis nombres, apelides y documento de idenlitad os datos pereonales que se someten a tations Dectaro quo soy responsable do la veracidad de los datos euminstvados. Asi mismo aulorizo ala Fundaciin ‘Alberto Merani a efecuar sus procedimienos de notcaciény comunicacién ala dreccién de corespondoncia lo correo elecrénico antes mencionados de ser pecscari. Declare que he sito informado de os derechos que me asison come tulary do laden, dreceiiny tolono del responsable del Walamiento de mis datos de conformidad conta Lay 158 de 2012 y sus docrelos reglamentaios an i Bi lew Nome ¥ lo52 O38 Fa ce “La Fundacion Abeta Mean sa anand coma La Funda nemaclna de Padgog'a Coneptt Alero Mer so formato est acorde aa palten de tnamionto de dls, cil srs pienso, Sedo y scene exe true Fnac conserepertnans. De ue mane estas Seponbl todas as parts nosaeas La presents auozci pars vaiezy alec, abe se rao por lrWy Fipe AWA nema reece eee ooo FUNDACION INTERNACIONAL DE PEDAGOGIA CONCEPTUAL ALBERTO MERANT DATOS SONALES [Hombres y Apeltidos ia_| Numero de Documento |! {057 © 10, Direccion, L 20 52 Gs Aas | [Teléfono Ble > INFORMACION PARA AFILIACION A ARL N /ARIRB 5] NO | OBSERVACTONES ° 1 i ‘un contrat ue va realizar con % ia erpcam 2 | Se encuentra afilado(ay a alguna ARL x 3 | Mencione a cual ARL se ‘encuentra vinculado(a) z= @ | Mencione a que ARL le Interesaria afillarse Bajo la gravedad de juramento declaro que la Informacién suministrada y consignada en este documento corresponde a la ARL que estoy afllado(a) 0 a la ual deseo afiiarme. Para constancia de Jo anterior firmo en la ciudad de ©| frmend He tos dias del mes de. del aio 2029. Punnuolbertomerani.org | Carrera 10 # 23 ~32, iso 7-10, Bogotd | Tel: (57-1) 7432399 £ ¥ 8 @ MMeraniProyectos