BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI

1
Penyebab :
 Gangguan hati
 Infeksi
 Infestasi parasit
 Obat hepatotoksik
 Cholestasis
 Idiopatik
 Gangguan darah : Penyakit hemolitik

2
3
4
Virus penyebab hepatitis akut :
1. Virus hepatotropik : (>>>)
 virus hepatitis A,B,C,D,E,G
2.Virus sistemik :
 Epstein Barr
 Sitomegalo
 Varisela
 Herpes simpleks
 Rubella

ASIMPTOMATIK / SIMPTOMATIK

5
 Akut(A,B,C )  fulminan

Hepatitis

Kronik (B,C) sirosis

Ca hepatoseluler ( B)

6
7
GAMBARAN KLINIS HEPATITIS AKUT
 Stadium Prodromal
Gejala tidak spesifik :
Demam, malaise, anoreksi, mual, muntah,
nyeri epigastrium, ‘serum sickness’
Pem. Fisik :  hati membesar
 nyeri tekan
Air seni : kuning tua / kuning gelap
(13 hari sebelum tampak ikterus)

8
 Hepatitis A :
Masa tunas pendek : 15 – 45 hari (± 28
hari)

 Hepatitis B
Masa tunas panjang 30 – 180 hari

 Hepatitis C
Masa tunas rata-rata : 22 minggu

9
 Stadium Ikterik
Gejala klinik berkurang (kecuali yang
berkembang  fulminan)
Ikterus pada sklera (90%), mukosa (kadang
anikterik)
Hepatitis B : p. u anikterik, 1/3 ikterik
asimtomatik (walaupun dapat memberat)
Hepatitis C : 2/3 kasus anikterik,
asimtomatik
Pem. fisik :
 Nyeri kudran kanan atas (85%)
 Hepatomegali (70%)
 Splenomegali (20%)

10
 Stadium Pasca Ikterik (Konvalesen)
 Gajala mulai menghilang
 Warna urin & tinja  normal
 Bila infeksi akut berkembang ke kronik
gejala tidak menghilang sempurna, hilang
timbul.

11
Diagnosis :
 Riwayat penyakit
 Pemeriksaan fisik :
KU, ikterus + / -, hepatomegali nyeri kuadran kanan atas.
 Pemeriksaan penunjang
Lab :
 Urine : - kuning tua / gelap
- bilirubinuaria
 tinja : - pucat
- sterkobilirubinuri
 darah : a. Peningkatan enzim aminotransferase & gangg.
fx hati, bilirubin  SGOT, SGPT, ALP,  GT 
b. Mencari penyebab : petanda serologis

12
Tata Laksana Umum Hepatitis Akut
 Terapi Suportif :
→ Untuk perbaiki keadaan umum
Istirahat
Diit / nutrisi : - Per-oral
- Parenteral
 Terapi Simtomatik :
Antipiretika
Sedatif
Antiemetik
Stop / batasi obat / agen hepatotoksik

13
 HEPATITIS A
Virus Hepatitis A (VHA)
 Virus ss RNA ; famili picornaviridae
 Berbeda dgn virus hepatitis B,C dan D tidak memiliki
selubung lipid  stabil diekskresi empedu ke usus 
fecal oral
 MI : 15 – 45 hari , lama viremia ± 3 minggu
 Dalam tinja ditemukan 4 hari setelah infeksi
 Viremia singkat sepanjang virus (+) tinja
 Mengadakan replikasi di sel hati dan usus
 Viremia singkat  kronis ( - )
 Kadar tertinggi virus :  masa inkubasi
 awal fase prodromal

14
Gambar 2.

15
 Lanjutan Hepatitis A
 Penularan :
 fecal oral : higiene santasi buruk
 Endemik :  pemukiman padat
 kontak dengan penderita hepatitis A
 Sembuh ± 3 minggu
 Manifestasi klinis :
 Gejala awal tidak spesifik
 Ikterus : stlh Bi serum > 25-30 mg/L
 SGPT  > SGOT ; Berat :  > 100 x
 Abnormalitas tsb jarang > 6 bulan dan
 Tidak pernah > 1 tahun.

16
 Diagnosis Hepatitis A :
 VHA tinja : ( isolasi virus ) menjelang akhir inkubasi bbrp hari
sebagian gejala klinik (+)
 VHA tinja (+) : bukti infeksi akut  jarang

 Anti VHA : pada awal penyakit

 Anti –HAV bertahan seumur hidup, jarang digunakan utk dx

 Antibodi spesifik muncul sewaktu tanda klinik muncul, sebagian

menetap dan memberi kekebalan seumur hidup
 IgM anti-VHA : infeksi akut, menghilang 1 – 2 bulan (bbrp bulan)

 IgG Bukti : infeksi VHA di masa lampau, kekebalan thd VHA

 Anti VHA total (+) tdk dapat untuk membedakan infeksi akut dan
infeksi masa lalu

17
18
Pencegahan :
I. Terhadap sumber penularan
 Cegah penularan ‘fecal – oral’.
 Peningkatan higiene & sanitasi
 Cegah kontak dengan penderita
II. Immunoprofilaksi
 Pasif : Globulin Serum Imun
 Aktif : Vaksin

19
 HEPATITIS B
Virus Hepatitis B (VHB)
 42 nm, hepadna virus
 ds DNA virus
 Masa inkubasi : 30 – 180 hari
 Sebagian besar anikterik, bahkan sama sekali tanpa
gejala
 Hanya 1/3 Hepatitis B ikterik
90 % org muda/ dewasa sehat secara imunologis
dapat sembuh tanpa sekuele.
5 – 10 % menetap  kronis

20
 DNA virus untaian ganda  karier kronik  virus
menetap (persisten) dalam darah
 Hepato imunolisis (bukan Hepatositopatik) ok respon
imun terhadap VHB
 Infeksi kronik (hepatitis kronik / karier)  sumber
penularan  300 juta orang di seluruh dunia
 Partikel VHB (mikroskop elektron)
 Partikel Sferis
 Partikel Tubuler
 Partikel Dane

21
Partikel Dane :
→ Virion VHB paling lengkap & infeksius terdiri atas :
1. Pembungkus luar : HBsAg
2. Nukleokapsid : Core yang t.a :
 Ensim DNA Polimerase
 DNA VHB: 2 rantai ganda
 Antigen : HBc Ag
HBe Ag
→ Bag.inti (HBcAg) dlm darah tidak dlm bentuk
bebas, terdeteksi setelah partikel Dane dilisis.

22
23
Partikel Dane

24
At A Glance
HBsAg(+)
 Akut :
 Terdeteksi : beberapa hari  minggu sebagian tanda
klinis (+)
 Capai kadar puncak : klinik (+), aminotransferase
 Pengidap asimtomatik
 Menetap beberapa minggu s/d 3 bulan
 Pengidap karier / persisten:
 Menetap > 6 bulan
 Pengidap infeksius:
 HbsAg (+)
 HBeAg (+)
 Partikel Dane DNA(P) & DNA VHB

26
Genom VHB tersusun dari :
 Gen S yg mengkode HBsAg( selubung protein
 Gen Pre S ( Pre S1 & Pre S2) yg mengkode
reseptor hepatosit
 Gen C yg mengkode HBcAg & HBeAg ( protein
nukleokapsid)
 Gen P yg mengkode DNA polimerase / utk
reverse transkriptase
 Gen X yg mengaktivasi virus (fungsi trans-
aktivasi translasi)

27
Protein S, Pre-S1 & Pre-S2
 HBV DNA  penanda langsung replikasi virus aktif
 Protein permukaan virus ada 3 :
1.S ( P24/ GP27 ) : komp. Protein utama
2.Pre-S2 ( GP33/ GP36)
3.Pre-S1 ( P39/GP42) : lebih besar > Pre-S1
 Protein Pre-S : indeks aktivitas virus = penanda replikasi virus
 Ag Pre-S (+) :
 Hepatitis B kronis dan tidak tergantung status HBeAg
atau Anti HBe penderita
 Bila menetap penyakit berlanjut
 Pre-S1 tinggi : pada pengidap / kronis  replikasi virus
 Berkorelasi baik dgn VHB DNA
 Jika replikasi berhenti ke-2nya tidak terdeteksi
 Berguna pd monitoring hasil pengobatan  interferon

28
 Anti HBs
 Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+)
 Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-)
 Kebal terhadap VHB
 IgG timbul setelah kontak dengan HBsAg
 Anti HBs(+)  eliminasi virus
 (+)  setelah beberapa minggu HBsAg (-)
 Kadang-kadang (-) sampai waktu lama

29
HBcAg
 Tidak dapat dideteksi dalam serum
 BM : 19.000  ( P.19 )

Anti HBc (+)

 Kontak dgn infeksi VHB masa sekarang / lampau
dengan penyembuhan
 Anti HBc saja (+)  replikasi VHB terus menerus
dengan hati
AntiHBc (+)
Perbaikan
AntiHBs (+)

30
 Window period : HBsAg (-); antiHBc (+) & antiHBs (-)
(antiHBc tular tinggi  “low level carrier state” 
infeksi VHB aktif dengan HbsAg titer rendah)
 IgM anti HBc : infeksi akut (awal peny)
 IgG anti HBc : infeksi kronik /pernah
 IgM Anti HBc: replikasi virus aktif, stadium aktif menetap >
6 bln  kronik

HBeAg (+)

Sangat infeksius
Menghilang > cepat (± 3 minggu)
Pada kronik persisten + kronik agresif
Muncul pada awal penyakit
31
 HBV DNA & HBeAg (+) :
 Replikasi & sangat infeksius
 Penyakit masih aktif
 Aminotransferase 

 Menetap > 10 minggu  kronik / pengidap

Reaktivasi dapat timbul > 1 th HBeAg
Metode pemeriksaan : PCR

32
 Anti HBe
 Serokonversi
 Pengurangan replikasi virus
 Aktifitas penyakit 
 Tidak berarti penyembuhan yang terus menerus
 Tidak mencegah penyakit  progressif (tidak menular)

Enzym DNA Polimerase :

- Merupakan hasil langsung replikasi VHB
- Berguna melengkapi rantai pendek VHB
- Aktivitas DNA Polimerase : petanda langsung replikasi
VHB.

33
DNA VHB
- Molekul rantai ganda terdiri atas :
rantai panjang (L) yg lengkap
rantai pendek (S) yang tidak lengkap
- Indikator > baik drpd HBeAg
- Derajat DNA VHB ≈  partikel virus yg
menginfeksi, deteksinya dgn PCR

34
 Daerah endemisitas tinggi :
 Asia tenggara
 Cina
 Timur tengah
 Afrika
 Resiko kronisitas infeksi VHB
Bayi lahir (neonatus ) : 90%
Anak < 5 th : 20% ( 25 – 50 % )
Dewasa : 2 -5 % (< 10 % )

35
Gambar 7. Epidemilogi infeksi virus hepatitis B
didunia

36
37
TRANSMISI HEPATITIS B
 Darah
 Semen
 Saliva
 Sekret Vagina
 Keringat
 Air mata

Penularan :  parenteral
 non parenteral

Cara penularan :  horizontal

 vertikal

38
Gambar Transmisi vertikal virus hepatitis B
39
40
Hepatitis B  Karsinoma Hepatoseluler (KHS) ?
 KHS jelas berhubungan dgn kondisi karier bukan adanya
infeksi VHB.
 DNA -VHB rantai pendek ( tidak utuh ) mengadakan
integrasi dgn DNA-Host  KHS
 Sel Normal : proto onkogen & tumor suprsor gen.
 Proto onkogen sel hospes  sel-onkogen
 Sel-onkogen akan dirangsang oleh viral
onkogen  proliferasi terus

Mekanisme integrasi DNA VHB menyokong tumorigenesis

Secara langsung :
1. Aktivasi protoonkogen : sbg akibat insersi DNA VHB
2. Inaktivasi alele supresi tumor pd integrasi tsb.

41
42
43
SEROLOGY
Petanda Serologik :
 HBsAg, HBeAg, Anti HBs, anti HBc (IgM anti
HBc, IgG anti HBc), Anti HBe, DNA VHB, DNA
Polimerase (E), Ag Pre-S

Tatalaksana Hepatitis B :
 Hepatitis akut karena virus Hepatitis B : ≈
Hepatitis akut pada umumnya.

45
 PENCEGAHAN
Terhadap sumber penularan :
 kontak dengan penderita / karier VHB
Imunoprofilaksis
 Pasif → antibodi protektif : HBIG
 Aktif → vaksinasi : Plasma Rekombinan (isi
HBsAg)

46
47
 HEPATITIS D (VHD)

 Virus yang tidak lengkap & butuh virus lain untuk

dapat hidup pada pejamu  butuh VHB untuk
membentuk kapsul polisakarida yang melindungi
genom RNA VHD
 Tidak dapat bertahan hidup diluar hepatosit
 Pencegahan : ≈ VHB

48
49
Cara infeksi VHD :
1. co-infeksi dengan VHB : bersama VHB (simultan) untuk
replikasinya ( butuh koinfeksi ). VHD disini sangat
patogenik dapat menyebabkan hepatitis akut / kronis.
Gjl klinik ≈ hepatitis B akut
Kronisitas ≈ hepatitis B  10-15 % hep.akut

2. Super infeksi : penderita VHB pengidap kronik 

terinfeksi VHD. Pengidap VHB yg terinfeksi akut VHD
 kronik. Penyakitnya > berat daripada HBV-VHD
kronis :
 Kerusakan hebat / kongestif
 Sirosis
 Kegagalan fungsi hati
 Kematian

50
51
Petanda Serologik Hepatitis D :
 HDAg (mikroskop imunofluoresen)
 IgM anti HD : serum penderita akut
 IgG anti HD : Elisa + EIA

52
 HEPATITIS C
Virus Hepatitis C (VHC)

 Virus ss RNA beruntai tunggal

 Famili Flaviviridae, ukuran < 60 nm
 Masalah kesehatan serius dunia disamping hepatitis B
 Hepatitis kronik di dunia = 100 juta
 Genom virus ada 3 bagian yaitu :
 2 bag. UTR (Untranslation Region) = 5’ UTR & 3’UTR
 1 bag. ORF (Open Reading Frame)
Keterangan :
→ UTR : tempat baca kode genetik
→ ORF : tempat simpan kode genetik utk sintesa protein
antigen virus
→ 5’UTR : bagian yang dimiliki hampir semua HCV

53
Virus Hepatitis C
54
 70 -90% penyebab hepatitis pasca transfusi
(Hepatitis Non A – Non B)
 Gejala klinis :
Akut : - ringan, 2/3 kasus asimtomatik, anikterik
- perlu monitoring tes faal hati
- kelelahan yang onsetnya mendadak
Berkembang :  kronik ( 80 – 90 % )
 sirosis (20%)

55
56
 Penularan HCV :
 ≈ VHB & VHC memiliki selubung lipid sehingga
mudah diinaktivasi oleh empedu sehingga tidak
ditularkan melalui fekal oral.
 Penularan horisontal melalui darah & produk
darah, jarum suntik yg terkontaminasi & kontak
seksual
 Penularan vertikal (ibu ke janin) terjadi apabila titer
HCV RNA ibu sangat tinggi atau melalui ASI
 Penularan vertikal masih belum jelas

57
 Genotip HCV :
 Berdasarkan urutan nukleotidanya dikenal minimal 6
genotip VHC yg penyebarannya bervariasi tiap
negara
 Wp 5’UTR merupakan bagian paling umum yang
terdapat pada semua genotip VHC, ternyata pada
bagian ini juga terdapat urutan nukleotida yang
bervariasi
 Genotip VHC penting untuk :
1. Gambaran klinis penderita
2. Memantau perjalanan penyakit
3. Respon terapi interferon

58
Genome HCV dan ekspresi poliproteinnya
59
Diagnosis Hepatitis C :
1. Risiko penularan
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium :
 Antibodi terhadap VHC
Untuk skrining donor & Dx. penderita simtomatis
 Dengan metode EIA generasi 1,2,3 ternyata
masih beri hasil positif palsu
 Pd populasi yg berisiko rendah  butuh
 Metode konfirmasi “ Recombinant Immuno Blot
Assay ( RIBA)
 Kdg masih meragukan  perlu metode PCR

60
 Enzim Amino Transferase
Dx. Hepatitis : aminotransferase 
80% VHC RNA (+) dgn SGPT ( N)  kronik
60 % terinfeksi VHC  SGPT ( N )
Keterbatasan SGPT  Dx infeksi HCV
 Pemeriksaan VHC RNA
 Pemeriksaan langsung thd virusnya.
 Metode biologi molekuler : PCR & branched DNA (b-
DNA)
 Dasar PCR : ampllifikasi target RNA atau DNA ( sejml
kecil RNA/DNA virus diperbanyak lebih dulu sebelum
dideteksi)
 Dasar b-DNA : amplifikasi signal yg dihasilkan. Dgn
adanya mol. penguat (b-DNA), signal yg dideteksi akan
diperkuat.

61
Kepentingan Pemeriksaan VHC RNA :
1. Konfirmasi hasil RIBA yg ragu2
2. Monitoring terapi antiviral (VHC RNA kuantitatif)
3. Monitoring penularan vertikal
4. Konfirmasi infeksi VHC bila pemeriksaan antibodi
masih negatif.
5. Deteksi infeksi akut
50 – 70 % infeksi akut  antibodi ( - ) tetapi VHC
RNA sudah ( + )

62
Monitoring Terapi :
 Terapi Interferon : menghilangkan atau
menurunkan jumlah virus dan menghentikan /
memperlambat perjalanan penyakitnya.
 Monitor kadar VHC RNA sebelum, selama &
sesudah terapi.
 Pada umumnya perubahan kadar VHC RNA paralel
dgn SGPT . SGPT merupakan tes rutin tetapi
kurang spesifik, karena ada yang SGPT nya normal
 VHC RNA masih ( + )
 Hal ini yang menyebabkan SGPT sudah normal
dapat kambuh

63
Pencegahan :

 Seleksi donor transfusi darah

• Cegah kontak intim dengan penderita VHC

• Imunoprofilaksi (–)

64
 HEPATITIS E
 Virus Hepatitis E  virus RNA untaian tunggal
 famili Calciviridae
 Sebelum ditemukan penanda VHC, jika tidak
ditemukan penanda hepatitis A & B  Hepatitis non A
dan non B (NANB)
 Merupakan virus non A non B (NANB) yang
penularannya yg pertama melalui kontak darah (“
blood borne”), yang kedua secara enterik melalui air
(waterborne) “ fecal oral “  epidemi
 Angka kejadian cukup tinggi di negara berkembang &
dewasa > tinggi.

65
3 Jenis Epidemiologi Hepatitis NANB :
 NANB pasca transfusi / parenteral (PT NANB)
“bloodborne”  Hepatitis C
 NANB enterik / penularan melalui air (ET NANB)
“waterborne”  Hepatitis E
NANB sporadik atau comunity acquired

66
Gejala klinik : ≈ hepatitis lain
 Masa tunas 15 -60 hari (> VHA), diikuti fase
preikterik (1 – 10 hari ) dengan gejala nyeri
lambung, nausea, muntah.
 Fase Ikterik (12 –15 hari) : ditandai Bilirubin  &
Aminotransferase 
 Mortalitas : 1 – 2 % & hamil  10-20 %
 Swasirna  tidak pernah menjadi kronik
Respon imunitas singkat (short lived)
Serologis :
 Akut : IgM Anti VHE  diikuti IgG Anti VHE 
 Dx : ELISA  anti VHE

67
 HEPATITIS G
 Virus hepatitis G (VHG) ditemukan tahun 1964-1995
 virus RNA, untaian tunggal, famili Flaviviridae.
Semula diduga mirip VHC, tetapi banyak beda. Infeksi
VHG terdapat pada hepatitis akut (±35%), hepatitis kronik
(± 39 %).
 Penularan : parenteral
 Ada koinfeksi dgn VHC ttp tdk memperberat infeksi VHC
 Perkembangan  hepatitis kronik / sirosis  belum jelas
 Petanda serologis :
 Berbeda dgn VHC yang mempunyai epitop imunoreaktif,
HGV imun responnya sangat berbeda-beda sahigga sulit.
 Dengan EIA : bag. Envelope (E2) genom VHG : Bila
antibodi terhadap E2 ( + )  penyembuhan
 Antibodi thd E2 ( - )  viremia menetap
 Diagnosis : PCR dgn memakai bag. 5’ UTR sbg primer
68
69
Daftar Pustaka :
1. Vaughan, VC. Nelson Textbook of Pediatrics. WS
Saunders
2. Walker A etc, Pediatrics Gastrointestinal Disease 2nd
1991, Mosby
3. Wylllie R & Hyams. JS Pediatric Gastrointeroe Disease,
1st edition 1993, WB. Saunders.
4. Mowat AP, Iwer disorders in childhood, 2nd 1987,
Butterworth
5. Roy CC, Silverman A, Alagille D. Ed 1985, Mosby.
6. Suchy FY .Liver Disease in Children.1 st Ed.
Mosby,1994.

70