GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E

PERIFERICI

Infermiere Carlo Catanesi Dirigente Sindacale CISL FP

Azienda Sanitaria Citta’ della Salute e della Scienza , S.C. Ematologia
E-mail: ccatanesi@cittadellasalute.to.it

 Troppo spesso ci troviamo di fronte
a questo problema

Nel 2012 in Italia sono state utilizzate 31 milioni di ago-cannula

Millennium Data Report “European Markets for Vascular Access device”




Presidio medico in silicone o poliuretano
posizionato in vena profonda di grosso
calibro, non visibile e non palpabile

 Silicone vs Poliuretano
Vantaggi Silicone
Biocompatibile
Morbidezza
Minor rischio di trombosi
Minor rischio di aggressione delle
sostanze biologiche
Estrusione con rugosità molto
bassa che riduce il rischio di
adesione batterica
Svantaggi
Rischio di inginocchiamento
Rapporto “lume interno/spessore
parete” piuttosto basso
Vantaggi Poliuretano
Biocompatibile
Maggior consistenza durante
l’inserimento (vantaggio per
l’impiantatore)
Rapporto elevato “lume interno/
spessore”
Svantaggi
Rischio di inginocchiamento
Rapporto “lume interno/spessore
parete” piuttosto basso
 Punta aperta o Punta chiusa?
Punta Chiusa = Punta in Tungsteno radiopaca con
Valvola Groshong = No presenza di Clamp

Punta Aperta = Punta e Hub senza valvola che può

essere divisa in più lumi = Presenza di Clamp con
possibilità di infusione di MDC a seconda del prodotto



 CVC valvolati

I CVC si dividono in punta chiusa (Groshong) o

valvolati a livello prossimale sull’exit site con punta
aperta a livello distale con possibilità di infusione di
MDC a seconda del prodotto

Tunnellizzato o non Tunnellizzato?
Nel catatere venoso centrale tunnellizzato il punto di
fuoriuscita del catetere dalla cute è differente dal sito
di venipuntura
Elemento fondamentale è la cuffia di Dacron che
permette il fissaggio del catetere e impedisce la
traslocazione batterica dall’exit site cutaneo
all’ingresso del catetere in vena

 Sistemi impiantabili
Il catetere venoso centrale totalmente impiantabile è un
presidio impiantabile sottocutaneo usato per infondere
farmaci o liquidi direttamente nel circolo sanguineo e
viene impiantato nella regione sottoclaveare per
garantire un facile e stabile accesso

 Sistemi impiantabili
È costituito da due elementi fondamentali:
ü  La Camera (reservoir): si tratta di un piccolo serbatoio di circa cm 3
con una parte orizzontale, facilmente riconoscibile sotto la pelle,
chiamata setto e costituita da una membrana in gomma siliconata
autosigillante in cui si inserisce l’ago di Huber o Gripper non carotante
ü  Il “Catetere”: si tratta di un tubicino flessibile collegato al port che
permette l’infusione di farmaci direttamente nel circolo sanguigno
attraverso una grossa vena (vena cava superiore, vena giugulare
interna, vena cefalica)

Classificazione degli accessi venosi
Accessi venosi a breve termine (< 30 giorni)
ü  Agocannula periferica (teflon) o/e a uso speciale (Power)
ü  Midline (cvp) (silicone o poliuretani alifatici; Groshong o non)
ü  CVC a breve termine (poliuretano; Certofix - Arrow)
Accessi venosi a medio termine (< 6 mesi/1 anno)
ü  Midline (cvp) (silicone o poliuretani alifatici; valvolati o non)
ü  PICC (CVC a inserzione periferica)
ü  Hohn (CVC a inserzione centrale)
Accessi venosi a lungo termine (> 1 anno)
ü  PICC (CVC a inserzione periferica; > 1 anno)
ü  CVC tunnellizzati: Groshong, Broviac, Hickman
ü  Sistemi totalmente impiantabili - Port

 Classificazione degli accessi venosi

Decreto Legislativo n° 46 del 24 febbraio 1997

concernente i dispositivi medici

CVC breve termine CVC lungo termine

fino a 30 giorni oltre a 30 giorni

 Accessi Venosi Periferici a Breve Termine: Aghi
cannula
Il 75 % degli accessi vascolari
ospedalieri è costituito da aghi
cannule. Le linee guida (CDC Atlanta)
dispongono la loro sostituzione ogni
72/96 ore. Le linee guida Epic 2014
dispongono di sostituirli se
clinicamente indicato e non di routine,
salvo che le raccomandazioni
specifiche del produttore di quel
dispositivo non diano indicazioni
diverse con durata tra i 7-10 giorni ma
con ispezione del sito di
posizionamento ad ogni turno (Visual
Infusion Phlebitis Score)

Visual Infusion Phlebitis Score

 Accessi Venosi Periferici a Breve Termine:
Aghi cannula

Sono indicati per le terapie a breve termine e

per le terapie intermittenti

Via rapida di somministrazione di farmaci con

ph range 5.0 – 9.0 e osmolarità < 500 mOsm/
Kg

Infusione rapida di fluidi (cristalloidi, colloidi,

emoderivati, ecc.)

 Accessi Venosi periferici a Breve Termine:
Aghi cannula speciali
sono specificamente costruiti per ottenere alto flusso con minor resistenza per
infusione di mezzo di contrasto (m.d.c.) durante manovre diagnostiche in TAC o
RMN e possono rimanere in sede sino ai 15 giorni

Mentre con i powerglide (cannula di 8-10 cm) c’è possibilità di

infusioni di MDC e possono rimanere in sede sino ai 29 giorni
Dispositivo Power Injectable = possibilità MDC
Dispositivo non Power Injectable = no possibilità MDC

 Accessi Venosi periferici a Breve Termine:
Midline
Cvp valvolato (Groshong o non) o non
valvolato

Mono o bilume

Indicato per infusioni periferiche >7

giorni

Utilizzabile solo per infusioni adatte

all’accesso periferico (ph 5.0 – 9.0 e
osmolarità < 500 mOsm/Kg, farmaci non
vescicanti, ecc.)

Uso intra ed extra ospedaliero

Inserimento infermieristico in guida

ecografica con lume distale in vena
ascellare

 Accessi Venosi Centrali a Breve Termine:
Arrow - Certofix
Sono solitamente cateteri non
valvoltati a punta aperta non
Power Injectable

A lumi singoli o multipli

Via di somministrazione di
farmaci con qualsiasi ph e
accessibilità guida complica permane
osmolarità sede
vena ecografica nze nza

Uso intraospedaliero v.giugulare +++ +++++ +++ +++

Possibilità di posizionamento in ++++

v.succlavia + + +++
+
Succlavia – Femorale – Giugulare
con tecnica blind o venipuntura v.femorale ++ ++++ ++ +
ecoguidata

 Accessi a medio termine: Hohn

CVC ad inserzione centrale (succlavia o giugulare interna), non

tunnellizzato, a punta aperta
uso discontinuo, mono o bilume
silicone
Indicato come accesso a medio termine in
Ematologia (trapianti di cellule staminali), nelle
patologie oncologiche e/o NPT (se la terapia avrà una
durata < 2-3 mesi) e nei pazienti con problemi coagulativi
e/o alto rischio di infezione (necessità di CVC facilmente
rimovibile o sostituibile su guida)

 Accessi a medio-lungo termine: PICC
PICC = Peripherally Inserted Central Catheter (CVC ad
inserimento periferico)

Valvolato (e non), non tunnellizzato, può essere mono

o bilume

Via di somministrazione di farmaci con qualsiasi pH e

qualsiasi osmolarità mOsm/kg

Uso intra ed extraospedaliero

Permette Misurazione PVC

Accessi Venosi Centrali a Medio Termine: PICC

 Accessi Venosi Centrali a Medio Termine: PICC

CVC inserito perifericamente

PICC (percutaneous introduction
central catheter)

ingresso in vena
cefalica
basilica
brachiale

entra nella vena cava superiore e si

si posiziona nella giunzione cavo
atriale

terapie di breve – media durata

 Flussi dei PICC

Gravità
– 3 Fr 50-75 ml/hr
– 4 Fr 100-175 ml/hr
– 5 Fr > 200 ml/hr

Pompa
– 2 Fr 100-125 ml/hr
– 3 Fr 400-450 ml/hr
– 4 Fr 500-750 ml/hr
– 5 Fr > 750 ml/hr
Accessi a lungo termine: CVC tunnellizzati

Groshong : monolume, in silicone

Hickman: mono, bi o trilume,

in silicone, a punta aperta, usato
anche per emodialisi e
plasmaferesi

Broviac: in silicone, a punta aperta,

usato diffusamente in Pediatria

Uso intra ed extraospedaliero

Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine: CVC
Tunnellizzati

 Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine: Port
(CVC totalmente impiantabili)

Consiste in un catetere posizionato per via

percutanea in un grosso vaso del collo o
all’ inguine, con estremo distale in vena
cava sup. o inf. e collegato ad uno o più
reservoir (port)

 Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine: Port
(CVC totalmente impiantabili)
Sono costituiti da una camera serbatoio o
reservoir (di solito in titanio e/o polisulfone
[plastica]).

Inseriti in unʼapposita “tasca” sottocutanea

confezionata chirurgicamente

Lʼaccesso al PORT avviene mediante puntura

percutanea del serbatoio con ago di Huber,
perforabile fino a 2-3000 volte.

Catetere: Silicone o poliuretano

A punta aperta o chiusa

A lume singolo o doppio

8 Fr

 Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine: Port
(CVC totalmente impiantabili)
Il RESERVOIR è un dispositivo fatto a tronco cono, la cui base è
costituita da un piccolo disco di plastica o titanio del diametro di circa
3-4 cm. La parte superiore, detta “entrata”, è costituita da una
membrana in silicone utilizzata per la puntura percutanea, che si
richiude automaticamente (autosigillante) dopo ogni utilizzo; essendo
leggermente rialzata è facile sentirla sotto la pelle ed è quindi possibile
pungerla con gli appositi aghi (aghi di Huber)

Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine: Port
(CVC totalmente impiantabili)

PORT Bicamerale

POWER-PORT

 COMPLICANZE IMMEDIATE
PNX (Se posizionamento in Succlavia)
EMBOLIA GASSOSA
PUNTURA ARTERIOSA
EMATOMA (emomediastino, emotorace)
LESIONI PLESSO BRACHIALE-LARINGE-DOTTO
TORACICO
COMPLICANZE CARDIACHE
MALPOSIZIONE PRIMARIA
NO INDIVIDUAZIONE DEL VASO
 COMPLICANZE TARDIVE

INFEZIONE (locale o sistemica)

TROMBOSI ( Vasale o Parieto-Murale)

PINCH OFF (compressione del catetere da struttura

ossea)

DISLOCAZIONE

ULCERAZIONE DELLA CUTE

 Gestione del CVC
①  Ispezione
②  Lavaggio
③  Intervenire in caso di complicanze
④  Infezione CVC
⑤  Rimozione CVC
⑥  Medicazione
⑦  Gestione linee infusionali
⑧  Prelievo da CVC

 Ispezione
L’ispezione del sito di inserzione del CVC deve avvenire da parte
dell’infermiere ad ogni turno (EPIC 2014) attraverso l’utilizzo della
scala di gravità dell’infezione e della presenza o meno di eventuali
ecchimosi da posizionamento del cvc e/o sanguinamenti in punto
di inserzione

 Lavaggio

Disinfettare la porta di accesso del CVC con garze sterili con

clorexidina al 2% su base alcolica o iodopovidone sfregando per
15 secondi con movimento orario-antiorario. Il lavaggio deve
essere fatto con siringhe luerlock di 10 cc o 20cc (per emoderivati
e NPT) di soluzione fisiologica 0,9%:

ü  dopo il prelievo di sangue

ü  dopo la somministrazione di terapie
ü  in caso di reflusso di sangue nelle vie del CVC.
.

 Lavaggio
Tipo di catetere Lavaggio Eparinizzazione
CVC Punta Aperta Manovra pulsante mantenendo No Eparinizzazione
pressione positiva con S.F. 10 ml
(farmaci, chemioterapici, ecc.) e
S.F. 20 ml (emoderivati e NPT)

CVC Punta Chiusa Manovra pulsante mantenendo No Eparinizzazione

pressione positiva con S.F. 10 ml
(farmaci, chemioterapici, ecc.) e
S.F. 20 ml (emoderivati e NPT)

 Interventi in caso di complicanze
v  Occlusioni trombotiche =I cateteri venosi centrali
facilitano l’insorgenza di trombi che possono essere colonizzati
da batteri dando così origine a problemi di tipo infettivo che
potrebbero portare alla rimozione del catetere venoso centrale.
La somministrazione deve avvenire con tecnica asettica,
osservando le precauzioni standard e prevede l’utilizzo di
urochinasi 5.000 UI/ml in lock per 1-2 ore, per un massimo di 3
tentativi.
La somministrazione di agenti trombolitici non deve superare la
capacità del catetere, cioè si deve iniettare un quantitativo di
farmaco che occupi il doppio dello spazio morto del catetere.

 Interventi in caso di complicanze
Occlusioni non trombotiche
Ostruzione da coaguli
Ø Urokinasi (5.000 unità/ml): trombolitico
Ø rTPA (2 mg/ml): trombolitico sintetico (attivatore
plasminogeno tissutale)
Aggregati lipidici
Ø Alcool etilico 55-70%
Precipitato di farmaci
Ø NaOH (0.1 N) opp. HCl (0.1 N)
Mezzo di contrasto radiologico
Na Bicarbonato ʻmolareʼ (8.4%: 1ml=1mEq)
 Infezioni CVC
CAUSE INFEZIONI DEI C.V.C.
ü  TIPO DI CATETERE: Singolo vs triplo lume
ü  SCELTA DEL SITO DʼINSERZIONE: femorale e giugulare interna
vs succlavia
ü  POSIZIONAMENTO CVC.: preparazione, difficoltà all’ inserzione,
tecnica di inserimento
ü  MODALITAʼ DI POSIZIONAMENTO: asepsi (rimuovere gli accessi
posizionati in emergenza)
ü  MODALITAʼ DI INFUSIONE
ü  CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
ü  DURATA DELLA CATETERIZZAZIONE
ü  TERAPIE INTENSIVE VS REPARTO CHIRURGICO VS REPARTO
MEDICO
 Infezioni CVC
Quando siamo in presenza di sospetta o certa infezione (score
1-2-3) dopo aver eseguito la medicazione del cvc applicare disco
di biopatch (a lento rilascio di clorexidina) o cerotto in poliuretano
a lento rilascio di clorexidina per 7 giorni e ispezionare ad ogni
turno (CDC 2011).

 Infezioni CVC
VIE COINVOLTE NELLE INFEZIONI CORRELATE AL
CATETERE

1.  Punto di discontinuità del sistema di infusione

2.  Punto d’ingresso sulla cute
3.  Rete di fibrina che circonda il tratto intravascolare del catetere, dove
i microrganismi rimangono intrappolati dal torrente circolatorio

 Infezioni CVC
MICROBIOLOGIA
IL TIPO DI GERME VARIA SECONDA EMOCOLTURA
In caso di sospetta infezione del
Ø  Tipo di reparto ospedaliero C.V.C.
Ø  flora locale Eseguire il prelievo in rapida
successione da:
Ø  Tipo di catetere
Ø  catetere venoso centrale (tutti i
Ø  Patologia del paziente lumi)
Ø  vena periferica
FATTORE PREOCCUPANTE
CONTAMINAZIONE DEL CATETERE
Aumento dei germi resistenti agli antibiotici carica <103

COLONIZZAZIONE DEL CATETERE

carica 103 – 105

INFEZIONI CATETERE
carica > 105

 Rimozione
ü  Procedere all’antisepsi delle mani ed
indossare i guanti sterili
ü  Dopo avere rimosso la medicazione,
procedere all’antisepsi della cute del
paziente.
ü  Rimuovere i punti di ancoraggio.
ü  Sfilare il catetere avendo cura di aver chiuso
i rubinetti o le clamp in modo appropriato,
invitando il paziente ad effettuare la manovra
di Valsalva (espirazione forzata a glottide
chiusa). Se il paziente non è in grado di
effettuarla, rimuovere il CVC in aspirazione.
ü  Eseguire coltura della punta se richiesto.
ü  Disinfettare e ricoprire con cerotto medicato
“a piatto”

 Medicazione CVC
ü  Il rinnovo della medicazione è una tecnica sterile, si devono utilizzare guanti
sterili oppure la manovra no touch.

ü  Subito dopo l’impianto del catetere, la medicazione va eseguita con garza e

cerotto (la sede dell’impianto tende a sanguinare) e va rinnovata dopo 24 ore
(medicazione precoce).

ü  Le medicazioni successive (medicazioni tardive) possono essere rinnovate

ogni 7 giorni, se non ci sono problemi utilizzando cerotto semipermeabile
trasparente e traspirante in poliuretano.

ü  Se insorgono problemi come sanguinamento del sito di inserimento o

fuoriuscita di siero, la medicazione dovrà essere eseguita con garza e cerotto
sterile e rinnovata ogni 24-48 ore per controllare l’exit site ma soprattutto
perché il paziente potrebbe riferire dolore o altri sintomi.

 Medicazione CVC
ü  In caso di catetere tipo Hohn®, PICC o Groshong® non vengono più
utilizzati i punti di sutura cutanei ma presidi di ancoraggio
(comunemente conosciuti come Statlock®) che vanno rinnovati ogni
7 giorni

ü  Bisogna disinfettare l’accesso cutaneo del presidio vascolare con

un antisettico adeguato, per esempio clorexidina al 2% gluconata in
70% di alcool isopropilico (tempo di azione 30”)

ü  Nel caso si usasse un disinfettante diverso (per esempio

iodiopovidone 10% in base alcolica = tempo di azione 2’ è
necessario rispettarne i tempi d’azione, come consigliato dalla ditta
produttrice

ü  Non è necessario medicare il sito di inserimento del catetere venoso

centrale tunnellizzato se è guarito (di solito 30 giorni per
tunnellizzati e Port)

Sequenza Medicazione CVC

 Gestione linee infusionali

Ø  Sostituire i set di infusione usati in continuo (compresi tutti i dispositivi aggiunti,

quali rubinetti, rampe, connettori, prolunghe, needle free connectors, etc.) non
più frequentemente di 72-96 ore, ma almeno ogni 7 giorni (Categoria IA)

Ø  Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza per

la sostituzione dei set di infusione usati in modo discontinuo. Problema irrisolto

Ø  Sostituire i set usati per infondere sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche (sia
le emulsioni combinate con amino-acidi e glucosio in sacche ʻall-in-oneʼ o sia
quelle infuse separatamente) entro 24 ore dallʼinizio dellʼinfusione (Categoria IB)

Ø  Sostituire i set usati per somministrazione di Propofol ogni 6 o 12 ore, quando la

fiala viene cambiata, come da raccomandazioni del produttore (Categoria IA)

Ø  Usare un NFC per accedere ai set di infusione (Categoria IA)

Gestione linee infusionali
(NFC) Needle-free connectors

 Prelievo da CVC
Materiale:
Ø  Guanti monouso e DPI
Ø  Antisettico in soluzione alcoolica
Ø  2 siringhe da 20 ml preriempite con 20ml di soluzione
fisiologica
Ø  Vacutainer + adattatore
Ø  Provetta
Ø  Garze sterili
Ø  Tappino monouso
Ø  Contenitori per aghi e taglienti

 Prelievo da CVC

TECNICA DEL PRELIEVO

ü  Sospendere la somministrazione dell’infusione

ü  Indossare il visor

ü  Effettuare il lavaggio antisettico delle mani e indossare i

guanti monouso. Apre il pacco di garze e la confezione
del tappino senza contaminarli

ü  Disinfettare il tappino con garza sterile imbibita di

clorexidina alcolica 2% e lasciare evaporare

ü  Rimuovere con una garza sterile il dispositivo

 Prelievo da CVC
TECNICA DEL PRELIEVO
ü  Collega la siringa con 20ml di fisiologica e dopo aver
aperto il rubinetto, irriga lʼaccesso con turbolenze che
rimuovono le impurità del CVC, successivamente aspira
con la stessa siringa 5-10ml di sangue da scartare

ü  Chiudere il rubinetto e rimuovere la siringa che smaltisce

immediatamente nel contenitore apposito

ü  Collega la camicia e lʼadattatore all’ accesso, aprire il

rubinetto e riempie la provetta

 Prelievo da CVC
TECNICA DEL PRELIEVO
ü  Chiudere il rubinetto e rimuovere la provetta e il
dispositivo vacutainer da smaltire immediatamente

ü  Irrigare lʼaccesso con almeno 20 ml di soluzione

fisiologica con manovra pulsante

ü  Rimuovere la siringa e smaltire immediatamente

ü  Chiudere lʼaccesso con un nuovo tappino, aprire il

rubinetto e riavviare lʼinfusione

ü  Procedere allo smaltimento dei rifiuti rimuovendo i guanti

ed effettuando il lavaggio sociale delle mani


 Prelievo da CVC per Emocolture:
Principi da rispettare
ü  Disinfettare il needleless system con clorexidina al 2% in base alcolica
con movimento orario – antiorario per 15 secondi
ü  Prelevare con metodo Vacutainer o con una siringa il sangue senza
scartare nulla

ü  Prelevare per primo il campione aerobio e poi quello anaerobio

(cambiare ago tra un lume e lʼaltro)

ü  Generalmente vengono eseguite 3 emocolture (aerobi e anaerobi) a

distanza di circa 20 minuti

ü  Eseguire il lavaggio di ciascun lume del cvc

ü  Nel caso in cui la febbre persista eseguire le emocolture ogni 72 ore (da
centrale e da periferica) fino alla scomparsa della febbre

DOMANDE