EVALUACIÓN DEL SISTEMA TACTIL

Nombre: __________________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: _________ Fecha de Nac: _____________________

Dx: _____________________________________ Ocupación: _____________________________Fecha de la evaluación___________________ Tel: _______________

Dirección: ______________________________________ Encargado: _______________________________ Fisioterapeuta: __________________________________

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HEMI Texturas ásperas Texturas medias Texturas suaves

Cerdas ásperas Cerdas medias Cerdas suaves
CUERPOS Y Agujas finas Agujas medias Agujas gruesas
Describa la respuesta obtenida Disfunción
PLANOS Temperaturas intensas Temperaturas medias Temperaturas suaves
al aplicar el estimulo táctil
Integrado No integrado Integrado No integrado Integrado No integrado

Hemi cuerpo
derecho plano
anterior

Hemi cuerpo
derecho plano
posterior

Hemi cuerpo
izquierdo
plano anterior

Hemi cuerpo
izquierdo
plano
posterior

Observaciones:_______________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________________________

NOTA: Al realizar el mapeo en la silueta, Coloree con lapicero de color rojo las disfunciones que presente el paciente, coloque a la
par que disfunción es pertinente al sistema táctil.
Nota: Píntese de azul las zonas normales y con rojo las que presentan la sensibilidad abolida. Ambos colores cuando presente
trastornos de la sensibilidad.