BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ABDURRAB
SMF KEDOKTERAN FORENSIK RS ABDURRAB
Jl. Riau Ujung 73 Pekanbaru

Nomor : 11/VER/VII/2020 Pekanbaru, 20 Mei 2020

Perihal : Hasil Pemeriksaan atas korban bernama Ani
Lampiran : -
 
PROJUSTISIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,Lili Umaya, dokter pada

Rumah Sakit Abdurrab, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan
tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Kota Pekanbaru Sektor Tampan
tertanggal 20 Mei 2020 no:88/VER/VII/2020, maka pada tanggal dua puluh
Mei dua ribu dua puluh pukul delapan belas Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Rumah Sakit Abdurrab, telah dilakukan pemeriksaan
terhadap korban dengan nomor registrasi 12345, yang menurut surat
tersebut adalah:
Nama : Ani
Umur : dua puluh tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Model
Alamat : Panam
 
HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik
2. Korban mengaku ditabrak kendaraan bermotor saat akan pergi ke lokasi
pemotretan pada tanggal dua puluh Mei dua ribu dua puluh pukul tujuh
lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat
3. Pada korban ditemukan : pada lengan kiri bagian dalam, tiga sentimeter
diatas siku dan delapan sentimeter dibawah ketiak, terdapat luka lecet
geser dari atas kebawah, berukuran tujuh sentimeter dikali lima
sentimeter, batas tidak tegas, berwarna kemerahan
4. Pada korban dilakukan pengobatan secukupnya-----------------------------
5. Korban dipulangkan dengan ajuran kontrol seminggu lagi-----------------
 
KESIMPULAN
Pada pemeriksaan seorang korban perempuan yang menurut surat
permintaan visum berumur dua puluh tahun ini ditemukan luka lecet geser
akibat ditabrak kendaraan bermotor Cedera ini mengakibatkan halangan
dalam melakukan pekerjaan untuk sementara waktu.
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya
berdasarkan keilmuan saya, dengan mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
 
Pekanbaru, 20 Mei 2020
Dokter yang memeriksa,
 
 

(dr.Lili Umaya)
NIP 123456
 BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
SMF KEDOKTERAN FORENSIK RS ABDURRAB
Jl. Riau Ujung 73 Pekanbaru

Nomor : 11/VER/VII/2020 Pekanbaru, 20 Mei 2020

Perihal : Hasil Pemeriksaan atas korban bernama Beben
Lampiran : -
 
PROJUSTISIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Lili Umaya, dokter pada
Rumah Sakit Abdurrab, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan
tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Kota Pekanbaru Sektor Tampan
tertanggal dua puluh Mei dua ribu dua puluh no:88/VER/VII/2020, maka
pada tanggal dua puluh Mei dua ribu dua puluh pukul delapan belas Waktu
Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Abdurrab telah dilakukan
pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 12345, yang
menurut surat tersebut adalah:
Nama : Beben
Umur : dua puluh lima tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Panam
 
HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh
2. Korban mengaku dipukul oleh temannya dengan menggunakan kayu
pada tanggal dua puluh Mei dua ribu dua puluh pukul lima belas lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat
3. Pada korban ditemukan : pada punggung kiri bagian bawah, satu
sentimeter dari garis tengah belakang, tiga sentimeter diatas tulang
panggul, tiga puluh enam sentimeter dibawah pundak, terdapat luka
memar, dengan ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar empat
sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna merah
keunguan
4. Pada korban dilakukan pengobatan secukupnya-----------------------------
5. Korban dipulangkan dengan ajuran kontrol seminggu lagi-----------------
 
KESIMPULAN
Pada pemeriksaan seorang korban perempuan yang menurut surat
permintaan visum berumur dua puluh lima tahun ini ditemukan luka akibat
kekerasan tumpul berupa memar pada punggung kiri. Cedera ini
mengakibatkan halangan dalam melakukan pekerjaan untuk sementara
waktu.
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya
berdasarkan keilmuan saya, dengan mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
 
Pekanbaru, 20 Mei 2020
Dokter yang memeriksa,
 
 

(dr. Lili Umaya)

NIP 123456