MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH BANYUWANGI

SMK MUHAMMADIYAH 7PURWOHARJO
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 60 Banyuwangi Telp.085358460000
NPSN 20525625 email :smkmutubanyuwangi@gmail.com NSS 322052501014

FORMULIR PENGAJUAN PTK BARU

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Rofi Amzamsyah
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Tempat Lahir : Banyuwangi
4. Tanggal Lahir : 6 Februari 1998
5. NIK : 3510030602980001
6. NUPTK :
7. NRG :
8. Agama : Islam
9. Nama Ibu Kandung : Sumiyati
10. Status Perkawinan : Belum Nikah
B. DOMISILI
1. Propinsi : Jawa Timur
2. Kabupaten/Kota : Banyuwangi
3. Kecamatan : Purwoharjo
4. Alamat : Dsn. Jatiluhur RT 02 RW I Ds. Glagahagung
5. Desa/Kelurahan : Glagahagung

C. KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian : GTY
2. NIP :
3. Jenis PTK :
4. Lembaga Pengangkat : Yayasan
5. Sumber Gaji : Sekolah
6. Lisensi Kepala Sekolah : Belum

D. PENUGASAN
1. Kecamatan :Banyuwangi
2. Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah 7 Purwoharjo
3. Status Penugasan : Guru Mata Pelajaran TKJ dan Gambar Teknik (TKR)
4. Nomor Surat Tugas :114/SMK/XXV2021
5. Tanggal Surat Tugas : 15 Juli 2021
6. TMT Tugas : 15 Juli 2021

Mengetahui, Banyuwangi, 06 Juli 2022

Kepala Sekolah PTK Yang mengajukan

Agus Purnomo, S.Pd., M.Pd. Rofi Amzamsyah., S.T

NBM. 1010 856 NBM. -
Lampiran
1. FC Ijazah Terakhir
2. FC KTP
3. FC KK
4. FC SK. Pengkatan Pertama
5. FC Pembagian Tugas