Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk

Pembuatan Surat Izin Praktik ( SIP ) Kepada yth,

Ketua Ikatan Dokter Indonesia
(IDI)
Cabang Kabupaten Dharmasraya
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Akhmad Rizky Subki
Tempat / tanggal lahir : Kampung Baru / 17 Maret 1991
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jln. Lintas Sumatera, Jor. Kampung Baru, Nag. Sikabau, Ke.
Pulau Punjung, Kab. Dharmasraya
Nomor STR : 13.1.1.100.1.20.208677
Tahun lulusan : 2018
Nomor Telepon / HP : 082170130002
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi IDI
sebagai syarat untuk pengurusan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke 2
pada :
a. Praktek II :Puskesmas timpeh
JL. Lintas Sumatera Km.7, Sikabau, Dharmasraya.
Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP.
b. Foto copy Ijazah profesi dokter umum.
c. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter umum ( STR ).
d. Foto copy Surat Keterangan Sehat.
e. Foto copy Buku Tabungan Nagari
f. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian Bapak / Ibu kami
ucapkan terima kasih.
Dharmasraya, Maret 2020
Pemohon.

dr. Akhmad Rizky Subki