FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 09 April 2022

Nama : Okvita Dela Istiani, Amd. Keb
NIP : 19891001 201705 2 003
Jabatan : Bidan
Nama Fasyankes/Dinkes : UPT Puskesmas Nanti Agung
Kode Fasyankes/Dinkes : 1012017
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Desa Karang Tengah, Kecamatan Tebat Karai
Kabupaten/Kota : Kepahiang
Provinsi : Bengkulu
No. Telepon Fasyankes/Dinkes :

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Okvita Dela Istiani, Amd. Keb 1708044110890004 082180911023 okvitadela@gmail.com
2 Herma Lensi, Amd. Kep 1708044503850003 085266669684 emaherma05@gmail.com
3
dst

Pemohon,

(Okvita Dela Istiani, Amd. Keb)

Menyetujui,

________________________ Atasan Pemohon

Ditjen Pelayanan Kesehatan Jabatan

ttd & stempel

( …………………………….) (Herlina, SKM)

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut