FORM EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN

(ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)

DOKTER SPESIALIS (MEDIS)

Nama :
KSM :
Periode :
No Indikator Penilaian Target Hasil
1 PERILAKU
a. Mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin profesi 100%
b. Aktif melaporkan kejadian insiden keselamatan pasien (tidak melapor 100%
= 0%, ≥1 kasus = 100%)
c. Laporan oleh anggota staf medis atau staf lain tentang perilaku yang 0%
tidak mendukung budaya keselamatan (tidak ada laporan = 0%, 1
laporan = 50%, ≥2 laporan = 100%)
2 PENGEMBANGAN PROFESIONAL
a. Asuhan Pasien Meliputi :
- Berpartisipasi dalam promosi kesehatan RS (tidak = 0%, ≥ 1x = 100%
100%)
- Edukasi pasien rawat inap (sampel 20 kasus) 100%
b. Pengetahuan Medik/Klinik
- Membuat PPK/ CP (Jumlah PPK/CP 0 = 0%, ≥ 1 = 100%) 100%
- Menjadi narasumber diskusi/ pelatihan internal RS ( tidak =0%, ≥ 100%
1x = 100%)
c. Praktik Belajar Berdasarkan Bukti (Practice Bases Learning)
- Re-kredensial (penambahan kewenangan klinis), tidak ada = 0%, 100%
ada = 100%
- Mengikuti seminar/ pelatihan eksternal ( tidak = 0%, 1-2x = 50%, 100%
≥3x = 100%)
d. Kepandaian Berkomunikasi Antarpersonil
- Partisipasi aktif pada diskusi kasus, pertemuan ilmiah RS (tidak 100%
=0%, ≥ 1x = 100%)
e. Profesionalisme
- Ketepatan waktu pelayanan rawat jalan (sesuai jam praktik) 100%
- Ketepatan waktu visite pasien di rawat inap (sebelum 14.00 WIB 100%
setiap hari)
f. Praktik Berbasis Sistem
- Melakukan peresepan sesuai formularium 100%
- Mengisi formulir alur antibiotik awal sesuai ketentuan 100%
- Mengisi rekam medis manual/ EMR sesuai ketentuan 100%
g. Mengelola Sumber Daya
- Capaian target jumlah pasien rujuk balik di rawat jalan 100%
- Selisih total billing pasien rawat inap dan INA-CBGs ≥100% 0%
3 KINERJA KLINIS
a. Kepatuhan terapi sesuai PPK/CP 100%
b. Kepatuhan pemeriksaan penunjang sesuai PPK/CP 100%
c. Rata – rata lama Rawatan
Dinilai oleh, Diperiksa Oleh,
Ketua Komite Medik Direktur
 FORM EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
DOKTER SPESIALIS (PENUNJANG MEDIS)

Nama :
KSM :
Periode :
No Indikator Penilaian Target Hasil
1 PERILAKU
a. Mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin profesi 100%
b. Aktif melaporkan kejadian insiden keselamatan pasien (tidak melapor 100%
= 0%, ≥1 kasus = 100%)
c. Laporan oleh anggota staf medis atau staf lain tentang perilaku yang 0%
tidak mendukung budaya keselamatan (tidak ada laporan = 0%, 1
laporan = 50%, ≥2 laporan = 100%)
2 PENGEMBANGAN PROFESIONAL
a. Asuhan Pasien Meliputi :
- Berpartisipasi dalam promosi kesehatan RS (tidak = 0%, ≥ 1x = 100%
100%)
b. Pengetahuan Medik/Klinik
- Menyusun/ revisi regulasi terkait teknis kerja (Jumlah regulasi 0 = 100%
0%, 1= 25%, 2 = 50%, 3 = 75%, ≥4 = 100%)
- Menjadi narasumber diskusi/ pelatihan internal RS ( tidak =0%, ≥ 100%
1x = 100%)
c. Praktik Belajar Berdasarkan Bukti (Practice Bases Learning)
- Re-kredensial (penambahan kewenangan klinis), tidak ada = 0%, 100%
ada = 100%
- Mengikuti seminar/ pelatihan eksternal ( tidak = 0%, 1-2x = 50%, 100%
≥3x = 100%)
d. Kepandaian Berkomunikasi Antarpersonil
- Partisipasi aktif pada diskusi kasus, pertemuan ilmiah RS (tidak 100%
=0%, ≥ 1x = 100%)
e. Profesionalisme
- Ketepatan waktu tanggap/ respon time ekspertise hasil penunjang 100%
f. Praktik Berbasis Sistem
- Mengisi SIMRS sesuai ketentuan 100%
g. Mengelola Sumber Daya
- Melakukan supervisi terhadap kontrol mutu peralatan medis di 100%
unit penunjang (minimal 1x per periode dalam bentuk laporan/
formulir supervisi)
3 KINERJA KLINIS
a. Kesalahan ekspertise hasil penunjang medis 0%
b.
Dinilai oleh, Diperiksa Oleh,
Ketua Komite Medik Direktur
 FORM EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK

Nama :
KSM :
Periode :
No Indikator Penilaian Target Hasil
1 PERILAKU
a. Mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin profesi 100%
b. Aktif melaporkan kejadian insiden keselamatan pasien (tidak melapor 100%
= 0%, ≥1 kasus = 100%)
c. Laporan oleh anggota staf medis atau staf lain tentang perilaku yang 0%
tidak mendukung budaya keselamatan (tidak ada laporan = 0%, 1
laporan = 50%, ≥2 laporan = 100%)
2 PENGEMBANGAN PROFESIONAL
a. Asuhan Pasien Meliputi :
- Berpartisipasi dalam promosi kesehatan RS (tidak = 0%, ≥ 1x = 100%
100%)
b. Pengetahuan Medik/Klinik
- Menyusun/ revisi regulasi terkait teknis kerja (Jumlah regulasi 0 = 100%
0%, 1= 25%, 2 = 50%, 3 = 75%, ≥4 = 100%)
- Menjadi narasumber diskusi/ pelatihan internal RS ( tidak =0%, ≥ 100%
1x = 100%)
c. Praktik Belajar Berdasarkan Bukti (Practice Bases Learning)
- Re-kredensial (penambahan kewenangan klinis), tidak ada = 0%, 100%
ada = 100%
- Mengikuti seminar/ pelatihan eksternal ( tidak = 0%, 1-2x = 50%, 100%
≥3x = 100%)
d. Kepandaian Berkomunikasi Antarpersonil
- Partisipasi aktif pada diskusi kasus, pertemuan ilmiah RS (tidak 100%
=0%, ≥ 1x = 100%)
e. Profesionalisme
- Ketepatan waktu pelayanan rawat jalan (sesuai jam praktik) 100%
f. Praktik Berbasis Sistem
- Mengisi SIMRS sesuai ketentuan 100%
g. Mengelola Sumber Daya
- Melakukan supervisi terhadap kontrol mutu peralatan medis di 100%
unit penunjang (minimal 1x per periode dalam bentuk laporan/
formulir supervisi)
3 KINERJA KLINIS
a. Kepatuhan terapi sesuai PPK 100%
b.
Dinilai oleh, Diperiksa Oleh,
Ketua Komite Medik Direktur
 FORM EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
DOKTER JAGA IGD

Nama :
KSM :
Periode :
No Indikator Penilaian Target Hasil
1 PERILAKU
a. Mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin profesi 100%
b. Aktif melaporkan kejadian insiden keselamatan pasien (tidak melapor 100%
= 0%, ≥1 kasus = 100%)
c. Laporan oleh anggota staf medis atau staf lain tentang perilaku yang 0%
tidak mendukung budaya keselamatan (tidak ada laporan = 0%, 1
laporan = 50%, ≥2 laporan = 100%)
2 PENGEMBANGAN PROFESIONAL
a. Asuhan Pasien Meliputi :
- Berpartisipasi dalam promosi kesehatan RS (tidak = 0%, ≥ 1x = 100%
100%)
- Edukasi pasien rawat inap (sampel 20 kasus) 100%
b. Pengetahuan Medik/Klinik
- Hadir pada diskusi/ pelatihan internal RS ( tidak =0%, 1x = 25%, 100%
2x = 50%, 3x = 75%, ≥4x = 100%)
c. Praktik Belajar Berdasarkan Bukti (Practice Bases Learning)
- Re-kredensial (penambahan kewenangan klinis), tidak ada = 0%, 100%
ada = 100%
- Mengikuti seminar/ pelatihan eksternal ( tidak = 0%, 1-2x = 50%, 100%
≥3x = 100%)
d. Kepandaian Berkomunikasi Antarpersonil
- Partisipasi aktif pada rapat rutin dokter jaga (tidak =0%, 1x= 25%, 100%
2x=50%, 3x=75%, ≥ 4x = 100%)
e. Profesionalisme
- Ketepatan waktu hadir saat bertugas (sesuai jam praktik) 100%
- Kepatuhan melakukan finger scan 100%
f. Praktik Berbasis Sistem
- Melakukan peresepan sesuai formularium 100%
- Mengisi rekam medis manual/ EMR sesuai ketentuan 100%
g. Mengelola Sumber Daya
- Kesesuaian permintaan pemeriksaan penunjang dengan diagnosa 100%
(sampel 20 kasus)
3 KINERJA KLINIS
a. Ketepatan diagnosis pasien rawat inap (sampel 20 kasus) 100%
b. Kematian pasien < 24 jam (non DNR, non penolakan perawatan 0%
intensif/ tindakan medis)
c. Laporan kasus missed diagnosis kegawatdaruratan 0
Dinilai oleh, Diperiksa Oleh,
Ketua Komite Medik Direktur
 FORM EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
DOKTER JAGA RUANGAN

Nama :
KSM :
Periode :
No Indikator Penilaian Target Hasil
1 PERILAKU
a. Mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin profesi 100%
b. Aktif melaporkan kejadian insiden keselamatan pasien (tidak melapor 100%
= 0%, ≥1 kasus = 100%)
c. Laporan oleh anggota staf medis atau staf lain tentang perilaku yang 0%
tidak mendukung budaya keselamatan (tidak ada laporan = 0%, 1
laporan = 50%, ≥2 laporan = 100%)
2 PENGEMBANGAN PROFESIONAL
a. Asuhan Pasien Meliputi :
- Berpartisipasi dalam promosi kesehatan RS (tidak = 0%, ≥ 1x = 100%
100%)
- Edukasi pasien rawat inap (sampel 20 kasus) 100%
b. Pengetahuan Medik/Klinik
- Hadir pada diskusi/ pelatihan internal RS ( tidak =0%, 1x = 25%, 100%
2x = 50%, 3x = 75%, ≥4x = 100%)
c. Praktik Belajar Berdasarkan Bukti (Practice Bases Learning)
- Re-kredensial (penambahan kewenangan klinis), tidak ada = 0%, 100%
ada = 100%
- Mengikuti seminar/ pelatihan eksternal ( tidak = 0%, 1-2x = 50%, 100%
≥3x = 100%)
d. Kepandaian Berkomunikasi Antarpersonil
- Partisipasi aktif pada rapat rutin dokter jaga (tidak =0%, 1x= 25%, 100%
2x=50%, 3x=75%, ≥ 4x = 100%)
e. Profesionalisme
- Ketepatan waktu hadir saat bertugas (sesuai jam praktik) 100%
- Kepatuhan melakukan finger scan 100%
f. Praktik Berbasis Sistem
- Melakukan peresepan sesuai formularium 100%
- Mengisi rekam medis manual/ EMR sesuai ketentuan 100%
g. Mengelola Sumber Daya
- Menjadi narasumber diskusi perawat di unit kerja (tidak = 0%, ≥ 100%
1x = 100%)
3 KINERJA KLINIS
a. Visite pasien baru di rawat inap (sampel 20 kasus) 100%
b. Memberi instruksi terapi via telepon di jam bertugas tanpa memeriksa 0%
langsung pasien di shift tersebut (tidak ada laporan=0%, 1=25%,
2=50%, 3=75%, ≥ 4x = 100%)
Dinilai oleh, Diperiksa Oleh,
Ketua Komite Medik Direktur

Ket : (-) Tidak dapat dinilai