PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
Jl. Rawa Belut NO. 5 Telp (0266) 210767 Email :
puskesmaslimusnunggal@gmail.com Sukabumi-43165

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

NOMOR : 001 TAHUN 2021

TENTANG
TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DESEASE (COVID-19)

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang amanah

dan tulus kepada masyarakat pengguna pelayanan di
Puskesmas Limusnunggal, maka perlu dilaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkesinambungan serta konsisten terhadap tujuan dan
sasaran serta tata nilai Puskesmas;
b. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di
Puskesmas Limununggal yag bertanggung jawab dan
ramah, perlu disusun Kebijakan Mutu dan Keselamatan
Pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Limusnunggal, Tentang Kebijakan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Limusnunggal,
d. bahwa SK no. 085 tahun 2016 tentang Kebijakan Mutu
dirasa tidak sesuai sehingga memerlukan perubahan dan
sudah tidak berlaku lagi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan menteri kesehatan Republik indonesia nomor 43
 tahun 2019 tentang pusat kesehatan masyarakat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
KESATU : Kebijakan Mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Pengorganisasian peningkatan mutu yang ditunjuk dan
ditetapkan, sebagaimana tercantum dalam lampiran, merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
: dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada tanggal : 08 Juli 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LIMUSNUNGGAL,
 ARIEF BUDIMAN

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

NOMOR : 027 TAHUN 2019
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

1. Penanggung Jawab Puskesmas, Penanggung Jawab UKP, Penanggung

Jawab UKM dan seluruh Karyawan Puskesmas Limusnunggal wajib
berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi;
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas;
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada
masyarakat.
Tata nilai tersebut adalah:
JAWA : Bertanggung Jawab
Dalam setiap memberikan pelayanan dan tindakan harus
bertanggung jawab sesuai SOP yang berlaku.
RA : Ramah
Dalam Setiap memberikan pelayanan harus ramah tidak membea-
bedakan status social, budaya, dan ekonomi.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman manual mutu dan
kinerja;
5. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan tujuan
dan sasaran Puskesmas;
6. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Limusnunnggal
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung
jawab Manajemen Mutu;
7. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis;
8. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak:
 a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
9. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
10. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi
paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah;
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan;
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan
ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome;
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM;
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan
keadaan potensial cedera (KPC);
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat;
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan;
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
11. Menetapkan pedoman manajemen risiko sebagai paduan dalam
melaksanakan kegiatan manajemen risiko di dalam gedung maupun di luar
gedung Puskesmas;
12. Penerapan manajemen risiko terdiri dari beberapa proses sebagai berikut:
a. Identifikasi risiko, merupakan kegiatan mengklasifikasikan jenis-jenis
risiko yang ada di Lingkungan Puskesmas Limusnunggal;
b. Pengukuran risiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat kemungkinan
dan dampak terjadinya risiko;
c. Prioritas risiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis risiko
berdasarkan hasil pengukuran risiko dari risiko tertinggi ke risiko
terendah;
d. Penanganan risiko, merupakan kegiatan merumuskan dan
melaksanakan tindakan yang harus dilakukan untuk meminimalisasi
risiko;
13. Identifikasi dan analisis risiko di Puskesmas dilaksanakan melalui FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis) terhadap kejadian dan/atau kasus yang
terjadi di Puskesmas;
14. Root Cause Analysis (RCA) dibuat oleh unit terkait jika terdapat masalah
pada unit tersebut;
15. Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial
Cedera (KPC) dilaksanakan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang ditetapkan;
16. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) diidentifikasi,
dianalisis, ditindaklanjuti, dan didokumentasikan;
17. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program
kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
18. Upaya perbaikan mutu layanan klinis diprioritaskan berdasarkan kriteria
tertentu seperti high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi
masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program
prioritas atau pertimbangan lain;
19. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah
ini:
 a. Konsisten dengan tujuan dan sasaran serta tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas;
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat dan staf;
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan;
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat;
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas;
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
20. Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dimonitoring dan dievaluasi secara periodik dalam audit
internal yang dilakukan oleh tim audit internal;
21. Hasil temuan audit ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas Limuusnunggal;
22. Hasil temuan audit atau permasalahan yang tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas, dapat meminta rekomendasi atau saran dari Dinas
Kesehatan Kota Sukabumi;
23. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan dua kali setiap tahunnya;
24. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan;
25. Dokumen Puskesmas harus dikendalikan mencakup semua dokumen yang
digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan, baik dokumen
internal maupun eksternal seperti kebijakan, pedoman, panduan, kerangka
acuan, Standar Operasional Prosedur, formulir dan dokumen pendukung
lainnya (catatan mutu);
26. Ketua Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memastikan prosedur
pengendalian dokumen berjalan, sehingga seluruh dokumen tersedia sesuai
kebutuhan dan terkendali. Pengendali dokumen bertanggung jawab
membantu dalam pelaksanaan teknis prosedur pengendalian dokumen;
27. Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur penyelenggaraan
program/upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun
berdasarkan panduan tata naskah yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
Cipelang, didokumentasikan, dan dikendalikan.
28. Ketua Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan;
29. Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan;
30. Perilaku petugas layanan klinis di evaluasi setiap sebulan sekali oleh
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP);
31. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, sebagai berikut:
a. Ketepatan identifikasi pasien dengan indikator:
1) Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis;
2) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%;
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%.
b. Peningkatan komunikasi yang efektif, dengan indikator:
Pelaksanaan komunikasi efektif antar petugas (Situasion, Background,
Assessment, Recommendation; Subjektif, Objektif, Assessment,
Planning).
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, dengan indikator:
1) Obat kadaluarsa 0%;
2) Pemberian label pada obat-obat Look-alike, sound-alike medication
names;
3) Penyimpanan cairan elektrolit pekat di gudang obat;
d. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan, dengan indikator:
Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
100%;
e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas, dengan indikator:
Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan sesuai standar 6 langkah
cuci tangan 100%;
f. Pengurangan resiko pasien jatuh, dengan indikator:
1) Pengkajian resiko pasien jatuh berdasarkan Morse Fall scale 100%;
2) Kejadian pasien jatuh 0%;
32. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka
area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan Farmasi
c. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Pendaftaran
e. PONED
KEPALA UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL,

ARIEF BUDIMAN