REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN IMUNISASI

PADA BAYI, ANAK BALITA DAN ANAK SEKOLAH

PERIODE :

No Tanggal No.Reg Nama Ibu / Suami Umur Alama Pemeriksaan Jenis Kontrasepsi Dan Nasehat Yang
. t Diberikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui Bidan Koordinator Bidan Pemberi Pelayanan

RISLINA,AM.Keb SEPTA APRIDAWATI,AM.Keb

NIP.197809142005012006
 REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI
(Pemeriksaan Iva, Pengambilan Sediaan Papsmear Dan Imunisasi Calon Pengantin)

PERIODE :

No Tanggal No.Reg Nama Ibu / Suami Umur Alama Pemeriksaan Jenis Kontrasepsi Dan Nasehat Yang
. t Diberikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui Bidan Koordinator Bidan Pemberi Pelayanan

RISLINA,AM.Keb SEPTA APRIDAWATI,AM.Keb

NIP.197809142005012006
 REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

PERIODE :

No. Tanggal No.Reg Nama Ibu / Suami Umur Alamat Pemeriksaan Jenis Kontrasepsi Dan Nasehat Yang
Diberikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui Bidan Koordinator Bidan Pemberi Pelayanan

RISLINA,AM.Keb SEPTA APRIDAWATI,AM.Keb

NIP.197809142005012006
 REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN IBU BERSALIN DAN BAYI BARU LAHIR (BBL)

Periode :

No. Tanggal No.Reg Nama Ibu / Suami Alamat Umur Asuhan yang diberikan u / ibu dan bayi (vitamin K, imunisasi dll)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui Bidan Koordinator Bidan Pemberi Pelayanan

RISLINA,AM.Keb SEPTA APRIDAWATI, AM.Keb

NIP.197809142005012006
 REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN PADA IBU NIFAS
Periode :

No. Tanggal Nama Ibu / Suami Umur Alamat Kunjungan Nifas Jenis Pelayanan (pemeriksaan / Nasehat Yang Diberikan
pemantauan kala IV) dan Tindakan
1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui Bidan Koordinator Bidan Pemberi Pelayanan

RISLINA,AM.Keb SEPTA APRIDAWATI, AM.Keb

NIP.197809142005012006