ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN G3P2A0 DI PUSKESMAS 1 DENPASAR TIMUR
TANGGAL 29 DESEMBER 2021

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/SUAMI
Nama : Ny. S Nama : Tn. B
Umur : 31 th Umur : 35 th
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah Alamat: Jl Meduri, Gg. 1, No. 11
Agama : Hindu Hub.Dgn Klien: Suami
Suku : Bali
Alamat : Jl Meduri, Gg. 1, No. 11
No. RM : 0018630
Tanggal MRS : 28 Desember 2021
Tanggal pengkajian : 29 Desember 2021
Sumber informasi : Pasien

II. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan Utama
Awal masuk puskesmas pasien mengatakan sakit perut yang hilang timbul sejak
pukul 03.00 serta keluar lendir darah dari vagina. saat ini pasca melahirkan pasien
mengatakan sakit pada bagian bawah abdomen.
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi:
▪ Menarche : umur 15 tahun Siklus : teratur (o) tidak (-)
▪ Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut Lamanya: 5-6 hari
▪ Keluhan :-

b. Riwayat pernikahan :
▪ Menikah : 1 kali

c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

N Tahu UK Penyul Jeni Penolo Penyul Lasera Infek Pendarah J B PJ

o n it s ng it si si an K B

1. 2010 ater - p. Bidan - - - - L 3, -

m spt 4
B kg

2. 2016 ater - p. Bidan - - - - L 2, -

m spt 9
B kg
3. 2021 ater - p. Bidan - - - - P 3, 50
m spt 1 c
B kg m

d. Riwayat Keluarga Berencana:

▪ Akseptor KB : IUD Lama : 4 tahun
▪ Masalah : keputihan dan nyeri simpisis
▪ Rencana KB : Pasien baru akan merencanakan KB dengan jenis IUD

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien menyatakan adanya nyeri pada bawah abdomen sehingga cukup
mengganggu aktivitas pasien.
2. Nutrisi/metabolic
Sebelum melahirkan: Klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi,
sayur, ikan/ayam, dan kacang-kacangan serta minum 8 gelas sehari.
Setelah melahirkan : Klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi,
sayur, ikan/ayam, kacang-kacangan dan diimbangi dengan buah-buahan
serta klien mengkonsumsi vitamin secara teratur. minum sebanyak 5-6
gelas per hari. pasien tidak mengkonsumsi alkohol atau kopi.
3. Pola eliminasi
Sebelum melahirkan : Pasien mengatakan sebelum melahirkan ia BAK 6-
7 x sehari, dengan warna kuning dan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
agak keras.
Setelah melahirkan : Pasien mengatakan eliminasi normal namun agak
sulit, BAK 6x sehari dengan warna kuning, BAB 1x sehari
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum ✓

Mandi ✓

Toileting ✓

Berpakaian ✓

Mobilisasi di tempat tidur ✓

Berpindah ✓

Ambulasi ROM ✓
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: ketergantungan
total
5. Pola tidur dan istirahat
 Sebelum melahirkan : Pasien tidur kurang lebih 8 jam dalam
sehari.
Setelah melahirkan : Pasien mengatakan tidur kurang dari
biasanya karena harus bangun tengah malam untuk menyusui atau karena
bayi menangis.

6. Pola perseptual
Setelah melahirkan, pasien menyatakan tidak adanya gangguan pada
indera pendengaran, penglihatan, ataupun pendengaran.

7. Pola persepsi diri

Pasien tampak menerima keadaan dirinya setelah melahirkan dan tampak
senang dengan kelahiran anaknya yang ketiga.

8. Pola seksual dan reproduksi

Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau
fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan
dan nifas.

9. Pola peran-hubungan
Klien mengatakan sebelum melahirkan klien dapat melakukan pekerjaan
rumah dengan baik. Setelah melahirkan, klien merasa kewajiban dalam
mengurus rumah tangganya berkurang.

10. Pola manajemen koping stress

pasien tampak senang setelah kelahiran anaknya

11. Sistem nilai dan keyakinan

Tidak dapat melakukan persembahyangan langsung ke tempat ibadah
karena pasca melahirkan dan terkait dengan kepercayaan.

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
IX. GCS : 15
X. Tingkat kesadaran : compos mentis
XI. Tanda-tanda vital :
TD: 108/68 mmHg N: 67x/menit RR : 20x/menit T: 36 C
XII. BB: - TB: - LILA: -

Head to toe
Kepala Wajah:
• Inspeksi : Tidak ada luka pada wajah, wajah pucat
• Palpasi : Tidak ada luka dan bengkak edema

Mata:
• Inspeksi : Sklera putih, konjungtiva merah muda, dan fungsi
penglihatan baik
• Palpasi : kelopak mata tidak oedema.
Leher :
• Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembengkakan.
• Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada
bendungan vena jugularis.

Dada:
− Payudara:
• Inspeksi : Payudara bersih, pembesaran kedua
payudara simetris
• Areola : areola hiperpigmentasi
• Puting : (menonjol)
• Tanda dimpling/retraksi :-
• Palpasi : Pengeluaran ASI Adanya nodul: -
− Jantung:
• Inspeksi : Normal
• Palpasi : Normal
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bunyi Jantung Lup Dup
− Paru:
• Inspeksi : Normal
• Palpasi : Normal
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : vesikuler, tidak ada wheezing dan ronchi
− Abdomen:
• Inspeksi:
• Linea : Nigra
• Striae : Ada
• Luka SC :-
• Auskultasi:
• Bising Usus : 5x/menit
• Palpasi :
• TFU : 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi :-
• Diastasis rectus abdominis : -
− Genetalia dan Perineum:
• Kebersihan : bersih
• Lokhea :Sedang, lubra (warna merah)
• Karakteristik : -
• Perineum : REEDA 1
− Anus :
• Hemoroid :-
− Ekstremitas:
• Atas :
• Oedema :-
• Varises :-
• CRT : <2 detik
• Kekuatan Otot : -
 • Tonus :-
• Bawah :
• Oedema :-
• Varises :-
• CRT : <2 detik
• Tanda homan : -
• Pemeriksaan Reflek:
• Kekuatan Otot : -
• Tonus :-
VI. DATA PENUNJANG
• PPIA NR, TPHA NR
• Tes rapid: negative

VII. DIAGNOSA MEDIS

VIII. PENGOBATAN

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Luka episiotomi Nyeri akut b.d agen

• Pasien mengatakan nyeri ↓ cedera fisik
abdomen bawah Proses Involusi
DO: ↓
• Pasien tampak berhati-hati saat Peningkatan kadar
berjalan oxytocin
• TD : 108/68 mmHg ↓
• N : 63x/mnt peningkatan kontraksi
• RR : 20x/mnt uterus
↓
Analisis PQRST Nyeri akut
P: Nyeri akibat luka robekan seusai
melahirkan
Q: nyeri dan terasa perih
R: bawah abdomen
S: 4/10
T: nyeri hilang timbul
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.

A. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan 1. Untuk

b.d agen keperawatan selama 1x24 pengkajian nyeri mengetahui
cedera fisik jam rasa nyeri teratasi yang secara pasti
dengan kriteria hasil: komprehensif lokasi
 1. Mengidentifikasi meliputi lokasi, ketidaknyama
dan menggunakan karakteristik, nan pasien
intervensi untuk durasi, frekuensi, 2. Untuk
mengatasi kualitas, intensitas mengetahui
ketidaknyamanan atau beratnya dan
dengan tepat, nyeri dan faktor mengantisipasi
mengungkapkan pencetus adanya
berkurangnya 2. Gali bersama penyebab
ketidaknyamanan. pasien faktor- nyeri lainnya
faktor yang dapat 3. Untuk
menurunkan atau membantu
memperberat pasien dalam
nyeri menjaga
3. Kendalikan kenyamanan
faktor lingkungan 4. Untuk
yang dapat membantu
mempengaruhi pasien dalam
respon pasien mengurangi
terhadap rasa nyeri
ketidaknyamanan yang dirasakan
4. Kurangi atau dan
eliminasi faktor- mengetahui
faktor yang dapat hal-hal yang
mencetuskan atau dapat
meningkatkan menimbulkan
nyeri nyeri
5. Ajarkan 5. Untuk
prinsip-prinsip membantu
manajemen nyeri pasien dalam
khususnya non- manajemen
farmakologi yaitu nyeri dengan
latihan nafas teknik yang
dalam. benar
6. Dukung 6. Agar
istirahat/tidur pasien
yang adekuat mendapatkan
untuk membantu kenyamanan.
penurunan nyeri

B. IMPLEMENTASI
TGL/JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI/RESPON PARAF/NAMA
DX KLIEN

29/12/2021 1. 1. Mengkaji nyeri 1. Pasien mengetahui SGD 4

jam 10.45 dengan komprehensif penyebab, dan kondisi
meliputi PQRST nyeri yang dialami
2. Mengobservasi 2. Pasien mengetahui
reaksi verbal dan non posisi pasti nyeri dan
verbal hal yang dapat
3. Memonitor tanda menyebabkan nyeri
vital, Mengajarkan timbul
teknik relaksasi nafas 3. Pasien mampu
dalam melakukan teknik nafas
dalam dan mengatakan
 nyeri berkurang.

C. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM NO EVALUASI
DX

29/12/2021 1 S: Pasien menyatakan bahwa nyerinya sudah berkurang dan hampir tidak
jam 11.00 terasa.
O:Pasien tampak lebih nyaman dalam beraktivitas dan mobilisasi.
A: Masalah teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

Denpasar, 29 Desember 2021

Mengetahui,
Pembimbing klinik/CI Mahasiswa

(Ns. Ni Wayan Sukaningsih, S.Kep) (Kelompok SGD 4)

NIP. NIM.

Clinical Teacher/CT

(Dr. Ns. Ika Widi Astuti, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.Mat)

NIP.