Jaminan Rawat Inap (Penggantian 100%) - Dalam Rupiah

Batas per kasus penyakit / kecelakaan dengan tingkat penggantian 100%

Admedika
CL 2-1 CL 2-2 & CL 2-3 CL 3-1 & CL 3-2 CL 4-1; LOCAL HIRE & ADVISOR
PLAN 4 PLAN 4A PLAN 3 PLAN 3B PLAN 3A PLAN 2 PLAN 2A PLAN 1 PLAN 1A
No. Manfaat C0650 C0700 C0800 C1000 C1300 C1550 C1750 C2000 C3000
1 Biaya Akomodasi Rumah Sakit per hari (maks. 365 hari) 650,000 700,000 800,000 1,000,000 1,300,000 1,550,000 1,750,000 2,000,000 3,000,000
2 Biaya Kamar Semi ICU/Isolasi per hari (maks. 365 hari) 1,100,000 1,300,000 1,500,000 1,650,000 1,800,000 2,100,000 2,500,000 3,500,000 4,500,000
3 Biaya Kamar ICU per hari (maks. 365 hari) 1,100,000 1,300,000 1,500,000 1,650,000 1,800,000 2,100,000 2,500,000 3,500,000 4,500,000
4 Biaya kunjungan Dokter per hari (maks. 365 hari) 300,000 325,000 350,000 400,000 525,000 700,000 800,000 900,000 1,100,000
5 Biaya Konsultasi Dokter Ahli per hari (maks. 365 hari) 450,000 500,000 575,000 600,000 650,000 900,000 1,000,000 1,150,000 1,400,000
6 Biaya Obat-obatan, Lab dan Test 15,000,000 17,000,000 19,000,000 20,500,000 22,500,000 24,000,000 27,500,000 32,500,000 35,750,000
7 Biaya Dokter Bedah (Termasuk Anastesi dan Kamar Bedah) 55,000,000 57,500,000 60,000,000 65,000,000 72,500,000 80,000,000 95,000,000 120,000,000 150,000,000
8 Perawatan Darurat tanpa opname (Akibat Emergency) 2,750,000 3,000,000 3,500,000 3,850,000 4,150,000 4,500,000 5,000,000 6,000,000 6,500,000
9 Perawatan Gigi Darurat (Akibat Kecelakaan) 2,600,000 2,800,000 3,200,000 3,500,000 3,750,000 4,000,000 4,500,000 5,250,000 6,000,000
10 Biaya Perawat Pribadi per hari (maks. 365 hari) 400,000 425,000 500,000 525,000 550,000 600,000 700,000 800,000 1,000,000
11 Biaya Ambulance 3,350,000 3,750,000 4,100,000 4,350,000 4,750,000 5,200,000 5,750,000 6,500,000 7,000,000
12 Biaya Penyewaan Alat-alat terbatas pada kursi roda dan tongkat penyangga 1,650,000 1,800,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000 4,000,000 5,000,000 5,750,000 6,500,000
13 Biaya Sebelum ( 31 hari ) dan Sesudah ( 90 hari ) Rawat Inap di R.S
"Konsultasi Dokter, Obat-Obatan , Lab dan Test" 1,750,000 2,000,000 2,250,000 2,500,000 2,750,000 3,000,000 3,500,000 4,000,000 4,500,000
14 Biaya Non Medis (Hanya APD & Biaya Protap Covid RS (Tidak untuk Screening)) 750,000 1,000,000 1,000,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000
15 Biaya Penyakit Bawaan, Herediter & Gangguan tumbuh kembang / tahun 10,000,000 10,000,000 15,000,000 15,000,000 15,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000
16 Biaya HIV/AIDS per tahun 10,000,000 10,000,000 15,000,000 15,000,000 15,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000
17 Biaya Hemodialisa dan Kemotherapi / tahun 6,500,000 7,500,000 9,500,000 11,000,000 13,000,000 15,000,000 17,500,000 20,500,000 22,500,000
18 Komplikasi Kehamilan & Komplikasi 40 Hari Setelah Persalinan / tahun 3,600,000 4,200,000 4,800,000 5,500,000 6,200,000 7,200,000 8,000,000 10,500,000 12,500,000
19 Alat Bantu Tanam per tahun (Pen, Stent, Plate, Screw, K-Wire, Ring, IOL, Surgical Mesh, Endobutton) 8,500,000 9,500,000 10,500,000 15,000,000 17,500,000 20,000,000 25,000,000 30,000,000 35,000,000
20 Santunan Kematian 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000
21 Asuransi Kecelakaan Diri 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000 20,000,000
22 Santunan Harian Kamar Per Malam (Maks. 365 Malam per kejadian) 1,300,000 1,400,000 1,600,000 2,000,000 2,600,000 3,100,000 3,500,000 4,000,000 6,000,000
Santunan Harian Kamar Covid-19 jika dirawat KEMENKES, maks. 1 kali kejadian per periode polis (maks. 14 hari per kejadian)
23 650,000 700,000 800,000 1,000,000 1,300,000 1,550,000 1,750,000 2,000,000 3,000,000
24 Manfaat Penyakit Kritis, jika klaim tertanggung di tanggung sepenuhnya oleh BPJS Kesehatan per tahun 6,500,000 7,000,000 8,000,000 10,000,000 13,000,000 15,500,000 17,500,000 20,000,000 30,000,000
25 Blue Dot Assistance Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas
Batas Maksimum Santunan per Tahun Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas

Jaminan Rawat Jalan (Penggantian 100%) - Dalam Rupiah

CL 2-1 CL 2-2 & CL 2-3 CL 3-1 & CL 3-2 CL 4-1; LOCAL HIRE & ADVISOR
PLAN 4 PLAN 4A PLAN 3 PLAN 3B PLAN 3A PLAN 2 PLAN 2A PLAN 1 PLAN 1A
No. MANFAAT A7250 A7250 A9000 A9000 A9000 A10000 A10000 A12000 A12000

1 Biaya Pemeriksaan Dokter ( 1 kali / hari ) *) Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
2 Biaya Pemeriksaan Dokter Spesialis per kunj ( Maks. 2 kunj per hari) Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
( Tanpa surat pengantar dari dokter umum ) **)
3 Biaya Pemeriksaan Dokter + Obat ( 1 kali / hari ) Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
4 Biaya Pembelian Obat-obatan sesuai resep Dokter / tahun Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
5 Biaya Laboratorium atas rujukan Dokter / tahun Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
6 Biaya Fisioterapi ( 1 kali / hari ) Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
7 Biaya Administrasi per kunj per hari Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
8 Biaya Non Medis (Hanya APD & Biaya Protap Covid RS (Tidak untuk Screening)) / tahun 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000
9 Biaya Telemedicine / tahun 1,450,000 1,450,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 2,000,000 2,000,000 2,400,000 2,400,000
10 Biaya Imunisasi / tahun Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
11 Biaya K.B / tahun Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
( IUD, Implant, Pil & Suntik )

Batas maksimum penggantian / tahun 7,250,000 7,250,000 9,000,000 9,000,000 9,000,000 10,000,000 10,000,000 12,000,000 12,000,000
Jaminan Rawat Gigi - Dalam Rupiah

CL 2-1 CL 2-2 & CL 2-3 CL 3-1 & CL 3-2 CL 4-1; LOCAL HIRE & ADVISOR
PLAN 4 PLAN 4A PLAN 3 PLAN 3B PLAN 3A PLAN 2 PLAN 2A PLAN 1 PLAN 1A
NO MANFAAT D2000 D2500 D3500 D3750 D4000 D4500 D4750 D5000 D5500

1 Perawatan Gigi per Tahun 2,000,000 2,500,000 3,500,000 3,750,000 4,000,000 4,500,000 4,750,000 5,000,000 5,500,000
( Perawatan Dasar, Perawatan Gusi, Perawatan Pencegahan,
Perawatan Komplek, Gigi Palsu, Perawatan Perbaikan )
2 Biaya Non Medis (Hanya APD & Biaya Protap Covid RS (Tidak untuk Screening)) / tahun 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000

Jaminan Melahirkan (Penggantian 100%) Per Tahun Polis - Dalam Rupiah

CL 2-1 CL 2-2 & CL 2-3 CL 3-1 & CL 3-2 CL 4-1; LOCAL HIRE & ADVISOR
PLAN 4 PLAN 4A PLAN 3 PLAN 3B PLAN 3A PLAN 2 PLAN 2A PLAN 1 PLAN 1A
No Benefit R07500 R08000 R08500 R09000 R09500 R10000 R11000 R12000 R15000
1 Normal (Bidan & Penyulit) per kehamilan 7,500,000 8,000,000 8,500,000 9,000,000 9,500,000 10,000,000 11,000,000 12,000,000 15,000,000
2 Caesar per kehamilan 14,000,000 14,750,000 15,810,000 16,000,000 16,500,000 17,500,000 19,000,000 22,500,000 27,000,000
3 Keguguran ( Legal ) per kehamilan 5,000,000 5,500,000 6,000,000 6,250,000 6,500,000 7,000,000 8,000,000 9,500,000 11,000,000
Konsultasi per tahun (selama kehamilan
4
dan 40 hari setelah persalinan) 4,000,000 4,400,000 4,800,000 5,000,000 5,250,000 5,500,000 6,500,000 8,500,000 10,500,000
5 Biaya Non Medis (Hanya APD & Biaya Protap Covid RS (Tidak untuk Screening)) / tahun 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000

Jaminan Kacamata (Penggantian 100 %) - Dalam Rupiah

CL 2-1 CL 2-2 & CL 2-3 CL 3-1 & CL 3-2 CL 4-1; LOCAL HIRE & ADVISOR
PLAN 4 PLAN 4A PLAN 3 PLAN 3B PLAN 3A PLAN 2 PLAN 2A PLAN 1 PLAN 1A
No. Manfaat G1000 G1500 G2000 G2000 G2250 G2500 G2750 G3000 G3500

1 Lensa dan Frame / Lensa Kontak ( 1 tahun sekali ) 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,000,000 2,250,000 2,500,000 2,750,000 3,000,000 3,500,000