LAPORAN PERSALINAN NORMAL

G2P1A0 Hamil 39-40 Minggu Inpartu Kala I Fase Laten Janin Tunggal Hidup
Presentasi Kepala

Disusun Oleh:

Silva Sintia, S.Ked

H1AP21018

Pembimbing:

dr. Gita Dianty, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI

RSUD HARAPAN DAN DOA KOTA BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2022
 BAB I. LAPORAN KASUS
1.1 Anamnesis
1.1.1 Identitas
Nama : Ny. MDS
No. MR : 095220
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tugu Hiu, Bengkulu
MRS : 21 Februari 2022 Pukul 20.30 WIB di IGD RSHD Kota Bengkulu
1.1.2 Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, saat ini pernikahan pertama lama menikah 5 tahun, sebagai istri sah.
1.1.3 Riwayat Reproduksi
Menarch : 14 tahun
Siklus haid : 27 hari, teratur
Lama haid : 6 hari
Banyak haid : 2-3x ganti pembalut dalam sehari
Hari pertama haid terakhir : 16 Juni 2021
Tafsiran Persalinan : 23 Maret 2022
KB : KB Suntik selama 3 bulan
1.1.4 Riwayat Kehamilan/Melahirkan
Tabel 1.1. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
No Tgl.bln.thn Jenis Tempat Umur Penolong BBL Hidup/ Usia
. /partus Persalinan Partus Hamil Mati Anak
1 Desember Pervagina RSHD Aterm Bidan 2800 Hidup 3 thn
2018 m gr 3 bln
2 Hamil saat ini
1.1.5. Riwayat Antenatal Care (ANC)
Pasien enam kali melakukan Antenatal Care (ANC) pada bulan ke-3,6,9 di bidan dan
bulan ke-4,7,8 di RS bersama dokter spesialis kandungan.
1.1.6 Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi
Riwayat gizi baik dan sosial ekonomi pasien sedang.
1.1.7. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada
Riwayat Epilepsi : Tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Penyakit Ginjal : Tidak ada
Riwayat Hepatitis : Tidak ada
Riwayat HIV : Tidak ada
Riwayat Operasi : Tidak ada
1.1.8. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Tidak Ada
Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Psikosa : Tidak ada
1.1.9. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama:
Mau melahirkan
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien mengaku hamil cukup bulan dengan sakit perut bawah yang menjalar ke
pinggang sejak 18 jam SMRS, nyeri semakin lama semakin sering dan teratur. Keluar
lendir darah dari kemaluan (+), pasien masih merasakan adanya gerakan janin. Riwayat
keluar air-air disangkal. Riwayat demam selama hamil disangkal. Riwayat keputihan (-).
Terjatuh (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
1.2. Pemeriksaan Fisik
1.2.1. Status Present
Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 150 cm
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 70x/menit
Suhu : 36.6 °C
2.2. Status Generalisata

Status Generalisata :

Kepala : Normocephali,rambut tidak mudah rontok, tidak terdapat jejas

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-), pupil

isokor ka/ki (3mm/3mm), RCL/RCTL.

Hidung : Simetris, tidak ada deviasi, sekret (-), tidak ada keluar darah, napas cuping

hidung (-)

Telinga : Sekret (-), tidak ada keluar darah, nyeri tekan mastoid dan tragus (-)

Mulut : Mukosa bibir tidak kering, bibir tidak pucat, stomatitis (-), ulkus (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)

Thorax : Tidak ada jejas, gerakan dada simetris, statis, dinamis, payudara kanan kiri
 simetris. Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-).

Cor : Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis tidak teraba, batas jantung dalam

batas normal, Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-).

Ekstremitas : Edema (-), akral hangat dan CRT <2 detik

Abdomen :
I : Abdomen cembung, linea nigra (+), striae gravidarum
(+)
P :
 Leopold I: Bagian fundus teraba bagian bulat, lunak,
dan kurang simetris yaitu bokong, TFU 2 jari di
bawah processus xyphoideus (28 cm), (Rumus
Johnson-Toshach) TBJ: 2480 gram, HIS: 2x/10’/25”
 Leopold II: Letak janin memanjang, pada sisi kanan
teraba bagian rata, keras, dan memanjang yaitu
punggung janin. Pada sisi kiri teraba bagian-bagian
kecil yaitu ekstremitas
 Leopold III : Bagian terbawah ibu teraba bulat, keras,
melenting, dan tidak dapat digoyangkan yaitu kepala
janin
 Leopold IV : Bagian terbawah janin masuk PAP, U
4/5, H I(+)
A : Bising usus dalam batas normal

1.2.3. Status Obstetri

Pemeriksaan luar:
 TFU 2 jari di bawah processus xyphoideus (28 cm), memanjang, punggung kiri,
presentasi kepala, U 4/5, HIS: 2x/10’/25”, DJJ: 130x/menit, TBJ: 2480 gram
(Rumus Johnson-Toshach)

Pemeriksaan dalam:
Vaginal toucher
Portio tebal, medial, Ø 2 cm, eff 20%, kepala, Hodge I(+), ketuban (+), penunjuk
sutura sagitalis lintang.

1.3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Tanggal 21 Februari 2022 Pukul 21.44 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 11,0 gr/dL 14-18 gr/dL
Hematokrit 33 % 35–38 %
Leukosit 9.600 /mm3 3.000–11.000 /mm3
Trombosit 309.000 /mm3 150.000–500.000 /mm3
GDS 101 mg/dL <200 mg/dL
Antigen Covid-19 Non reaktif Non reaktif
Imuno-Serologi
HbsAg Non reaktif Non reaktif
HIV Non reaktif Non reaktif

1.4. Diagnosis Kerja

G2P1A0 Hamil 39-40 minggu Inpartu Kala I Fase Laten Janin Tunggal Hidup
Presentasi Kepala
1.5. Penatalaksanaan
- Observasi KU, TVI, DJJ, HIS dan kemajuan persalinan
 - Anjurkan ibu tidur miring ke kiri
- Kosongkan kandung kemih
- R/ persalinan pervaginam
1.6. Prognosis
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam
1.7. Laporan Observasi dan Persalinan
Observasi ibu dan Laporan Persalinan
Senin, 21 Maret 2022 – Selasa, 22 Maret 2022
Pukul 23.30 WIB TD: 110/80 mmHg
di VK HR: 78x/menit,
Tanggal 21 maret RR: 20x/menit,
2022 T: 36.7C,
DJJ: 142x/menit,
HIS: 2x10’30”,
TBJ : 2480 gram (Rumus Johnson-Tosach)
Pukul 00.30 WIB TD: 110/70 mmHg,
Tanggal 22 maret HR: 80x/menit,
2022 RR: 20x/menit,
T: 36.7C,
DJJ 133x/menit,
HIS : 2x10’30”,
VT: portio lunak, medial, Ø 4 cm, eff 40%, U 4/5, kepala, Hodge I-II,
ketuban (+), penunjuk sutura sagitalis lintang
Pukul 01.00 WIB HR 80x/menit, DJJ : 130 x/menit , HIS : 2x10’30’’
Pukul 01.30 WIB HR 78x/menit, DJJ : 135x/menit, HIS : 2x10’30’’
Pukul 02.00 WIB HR 80x/menit, DJJ : 133x/menit, HIS : 2x10’30’’
Pukul 02.30 WIB HR 83x/menit, DJJ : 136x/menit, HIS : 2x10’30’’
Pukul 03.00 WIB HR 80x/menit, DJJ : 130x/menit, HIS : 2x10’30’’
Pukul 03.30 WIB HR 78x/menit, DJJ : 136x/menit, HIS : 2x10’35’’
Pukul 04.00 WIB HR 77x/menit, DJJ : 136x/menit, HIS : 2x10’35’’
Pukul 04.30 WIB TD : 120/80 mmHg, T :36,6 C, HR : 70x/menit, RR : 20x/menit, DJJ :
131 x/menit,
VT : Portio lunak, medial, Ø 8cm, eff 80%, ketuban (-), presentasi
 kepala, Hodge III, ubun-ubun kecil kanan depan, U 2/5, Ketuban (+),
HIS : 2x10’40’’
Pukul 05.00 WIB HR : 73x/menit, DJJ :133x/menit, HIS: 3x10’40’’
Pukul 05.30 WIB HR : 73x/menit, DJJ :140x/menit, HIS : 4x10’40’’
Pukul 06.00 WIB HR : 75x/menit, DJJ : 140x/menit, HIS : 5x10’40’’
Pukul 06.30 WIB Vaginal Toucher: Portio tidak teraba, Ø 10cm, kepala, Hodge IV,
ketuban pecah spontan, jernih, penunjuk ubun-ubun kecil kanan depan,
HR : 76x/menit, DJJ : 142 x/menit, HIS : 5x10’x50’’
Ibu dipimpin untuk mengedan.
Pukul 06.58 WIB Lahir neonatus hidup, Perempuan, BB 3100 gram, PB 52 cm, LK/LD
34/35, anus (+), ketuban jernih, APGAR score 8/9 FT AGA, Total
Ballard Score 38 menunjukkan sesuai masa kehamilan.
Injeksi oksitosin 10 IU IM
Pengosongan kandung kemih
Peregangan tali pusat terkendali
Masase fundus uteri
Pukul 07.05 WIB Plasenta lahir lengkap dan eksplorasi jalan lahir ditemukan ruptur
perineum derajat 2
Dilakukan anastesi lokal lidocain dan perineum rupture hecting
Perdarahan ± 150 cc
Pemantauan kala IV
Pukul 07.30 WIB Persalinan selesai
Instruksi post persalinan :
 Observasi keadaan umum, tanda vital, kontraksi, dan perdarahan
 IVFD RL + drip oksitosin 10 IU gtt xx/menit
 Paracetamol 3x1 500 mg tab PO
 Clindamycin 2x1 300 mg tab PO
 Methylergometrine 3x1 tab PO
 R/ Cek darah H2TL 6 jam post partus
Pukul 10.00 Pasien pindah bangsal kebidanan
22 Maret 2022

1.7. Follow up
Follow up ibu post partum
Selasa, 22 Maret 2022 Pukul 12.30 WIB
O/ S/ Nyeri luka jahitan pada jalan lahir (+),
Keadaan : Baik BAK spontan (+), BAB (-), pusing (-),
Umum lemas (-), mobilisasi (+) duduk dan
Kesadaran : Compos mentis berjalan, ASI (-).
Tekanan : 110/70 mmHg
darah A/ P2A0 post partus pervaginam
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit P/
Suhu : 36,4 °C  Observasi keadaan umum, TVI,
SpO2 99% kontraksi uterus dan perdarahan
Status obstetrik  IVFD RL gtt xx/menit
Pemeriksaan luar :  Paracetamol 3x1 500 mg tab PO
Abdomen tampak datar, lemas, tinggi  Clindamycin 2x1 300 mg tab PO
fundus uteri 2 jbpst, kontraksi uterus baik,  Methylergometrine 3x1 tab PO
lochea (+) rubra, vulva dan vagina tenang  Keadaan pasien baik dan sudah bisa
perdarahan tidak akif dan ASI (-). mobilisasi berjalan, pasien boleh
Hasil laboratorium tanggal 22 Maret 2022 pulang
pukul 13.22 WIB R/ Aff infus
Hemoglobin : 11, 8 gr/dL Obat pulang :
Hematokrit : 36%  Paracetamol tab 3x1 500 mg p.o
Leukosit : 18.300 uL
 Methylergometrine 3x1 p.o
 Trombosit : 328000 uL  Clindamycin 2x1 150 mg p.o
 Metronidazole 2x1 500 mg p.o

PERKEMBANGAN PENYAKIT SELAMA PERAWATAN (FOLLOW UP BAYI)

Tanggal S O A P
25/02/2022 Neonatus Usia: 1 hari Bayi baru lahir - Observasi keadaan
perempuan, BBL: 3100 gram post partum umum, TV
lahir cukup pervaginam
KU: Baik - Menjaga kehangatan
bulan di VK,
(Gerakan aktif, HR: 142 x/m bayi
menangis kuat, RR: 40 x/m - Inj Vit K
reflex hisap
S: 36,2 C - Inj HB0
baik, sianosis
(-), A/S 8/9 PB: 52 cm - Salep mata
LK/LD: 34/35 cm - Edukasi kepada ibu
Warna merah muda agar bayi belajar
BAB: + menyusui ASI
BAK: +
R/ Bayi bersama ibu di
bangsal

- Bayi dan Ibu

boleh pulang
bersama pada hari
selasa tanggal 22
maret 2022 pukul
18.00 WIB