UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA- SEMANA 1

Alumna:
Sandoval Pérez Diana Gabriela

Docente:
Dra. Rosa Liz Vásquez Ascoy

NRC:
4506

TRUJILLO-PERÚ
2022-10
 HISTORIA CLINICA
N°059
FECHA: 12-04-2022
ANAMNESIS MIXTA
CONFIABILIDAD
I. ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN:
 NOMBRES Y APELLIDOS: KARLA KARINA CAUYOTOPA VASQUEZ
 SEXO: FEMENINO
 DNI: 65745589
 TELF: 959467865
 EDAD: 41
 RAZA: MESTIZA
 ESTADO CIVIL: CASADA
 RELIGIÓN: CRISTIANA
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
 OCUPACIÓN: AMA DE CASA
 DOMIN: DIESTRA
 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 20/02/1981
 PROCEDENCIA: CAJAMARCA- CELENDIN
 DOMICILIO: Jr. Eten N°345
 PERSONA RESPONSABLE: MARIA LUPITA PAREDES CAUYOTOPA(HIJA)
 FECHA DE INGRESO: 12/04/2022
2. PERFIL DEL PACIENTE:
2.1. Datos biográficos:

Paciente nacida a los 7 meses de gestación por parto institucional eutócico sin
complicaciones en el antiguo hospital regional de Cajamarca, es la menor de 5
hermanos, de los cuáles 2 fallecieron el año pasado al contraer COVID-19,
dejando en ella desde esos entonces cuadros graves de ansiedad y depresión;
radicó mucho tiempo desde su niñez en la selva por motivo laboral de su
padre, en este lugar contrajo matrimonio con quien después de un tiempo
regresó a su ciudad natal.

2.2 Modo de vida actual:

- Hogar y familia: Casada con hombre procedente de San Martín, con quien
tiene 4 hijas, todas menores de edad. Refiere buen ambiente familiar.

- Condiciones de vivienda: Vive en la casa de sus padres, cuenta con todos los
servicios básicos (agua, luz y desagüe), cada integrante de la familia cuenta con
su habitación propia.

- Situación económica: Lo necesario para solventar los gastos familiares

 - Ocupación y actividades que desempeña: Es ama de casa, todos los días lleva
a sus hijas al colegio

- Recreación y actividades sociales: Asiste a misa todos los domingos y una vez
al año se reúne con sus compañeras del colegio.

- Hábitos alimenticios:

DESAYUNO:

 Jugo de naranja
 2 Huevos fritos
 Pan integral

ALMUERZO:

 Arroz
 Pollo cocido o al horno
 Sopa

CENA:

 Avena
 Pan con jamón
- Sueño: Alterado. Es entrecortado
- Adicciones: No refiere tener alguna adicción
- Rutina de un día: Se levanta a las 4am para poder preparar el desayuno y
llevar a sus hijas al colegio, durante la mañana va al mercado y después a
preparar el almuerzo, en las tardes lleva el almuerzo a su esposo a su
trabajo. Regresa a su casa a preparar la cena y descansar. Los domingos
camina 5 cuadras hasta la iglesia más cercana a su casa.
3. MOLESTIA PRINCIPAL:
 Vértigo
4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 7 días FI: Brusco CURSO: episódico

Paciente es trasladada por su hija a la emergencia por presentar vértigos

constantes de segundos de duración además de punzadas en región temporal
bilateral asociado a plenitud timpánica y acúfenos en oído derecho durante 7 días
seguidos, limitándola a cumplir con las actividades en su hogar. Alrededor de hace
2 días seguidos la paciente presenta palidez y diaforesis en las noches lo cuál
ocasiona que tenga su sueño alterado.

Posteriormente la paciente niega haber tenido vómitos, pero si sensación de

náuseas evocados siempre al movimiento de su cabeza, por ello la mantiene en
una sola posición y evita girarla.

5. ANTECEDENTES
- Patológicos
o Gastritis
o Migraña
- Tratamientos
o Bismutol + omeprazol cada 12 horas
- Gineco-obstétricos:
o Última menstruación: hace 2 semanas
o Cólicos menstruales muy fuertes
o Fórmula obstétrica: G5 P4 0 1 4
- Familiares:
o Padre fallecido hace 11 años en un accidente
o Madre con sobrepeso e hipertensa