eTEy 4 Sjamsuhidajat e de Jong Vol.3 Oia Ajar i i 4 j Sistem Organ dan Tindak Bedahnya (2) a = A | | Ff Editor CTT ia . R. Sjamsdhidajat e Theddeus O./H. Prasetyono! Reno Rudiman e Ignatius Riwanto Peder 1 C1) FEU MOPACION ESM M oer PENERBIT BUKU KEDOKTERAN ; EGC (Go) eneeeeae CURE ciae O eesM Pay) Buren Ajar ‘Sistem Organ dan Tindak Bedahnya (2) Buku asii berstiker hologram 3 dimensiUndang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta Lingkup Hak Cipta Pasal 1 Hak Cipta adalah hak eksklusif pencipta yang timbul secara otomatis berdasarkan prinsip deklaratif setelah suata cciptaan diwujudkan dalain bentuk nyata tanpa mengurangi pembatasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- ‘undangan, Ketentuan Pidana Pasal 113 1. Setiap Orang yang dengan tanpa hak melakukan pelanggaran hak ekonomi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf i untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana penjara paling lama | (satu) tahun dan/ atau pidana denda paling banyak Rp 100,000,000 (seratus juta rupia). 2. Setiap Orang yang dengan tanpa hak dan/atau tanpa izin Pencipta atau pemegang Hak Cipta melakukan pelenggaran hak ekonomi Pencipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf, hurufd, huruff, dan/atau huruf h untuk ‘Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun danvatau pidana denda paling banyak RpS00.000.000,00 (lima ratus juta rupiah). 3. Setiap Orang yang dengan tanpa hak dan/atau tanpa izin Pencipta atau pemegang Hak Cipta melakukan pelanggaran hak ekonomi Pencipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) hurufa, huraf’, huruf, dan/atau huruf g untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun dan/ atau pidana denda paling banyek Rp1.000,000.000,00 (satu miliar rupiah). 4, Setiap Orang yang memenuhi unsur sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang dilakukan dalam bentuk pembajakan, dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun danvatau pidana denda paling banyak Rp 4.000.000.000,00 (empat miliar rupiah), Pennine Dikeranut Penerbit adalah rekanan pengarang untuk menerbitkan sebuah buku. Bersama pengarang, penerbit menciptakan buku untuk diterbitkan. Penerbit mempunyai hak atas penerbitan buku tersebut serta distribusinya, sedangkan pengarang ‘memegang hak penuh atas karangannya dan berhak mendapatkan royalti tas penjualan bulcunya dari penerbit Percetakan adalah perusahaan yang memiliki mesin cetak dan menjual jasa pencetakan. Percetakan tidak memiliki hak apa pun dari buku yang dicetaknya kecuali upah. Percetakan tidak bertanggung jawab atas isi buku yang dicetaknya, Pengarang adalah pencipta buku yang menyerahkan naskahnya untuk diterbitkan di sebuah penerbit. Pengarang memiliki hhak penuh atas kerangannya, namun menyerahkan hak penerbitan dan distribusi bukunya kepada penerbit yang ) ku Ajar Sistem Organ dan Tindak Bedahnya (2) Edisi 4 Vol. 3 Editor Penyelia: R. Sjamsuhidajat Theddeus O. H. Prasetyono Reno Rudiman Ignatius Riwanto Paul Tahalele Editor Umum: Zunilda S. Bustami Leo Rendy Kristandyo Aryandhito Widhi Nugroho llustrator: Bisono PENERBIT BUKU KEDOKTERAN ii odBGC 2544 BUKU AJAR ILMU BEDAH SJAMSUHIDAJAT-DE JONG: SISTEM ORGAN DAN TINDAK BEDAHNYA (2), Ed. 4, Yol.3 alitor Penyelia R. Sjamsuhidajat, Theddeus OH, Prasetyono, Reno Rudiman, Ignatius Rivanto, Paul Tshalele Editor Umum: Zunilda S. Bustami, Leo Rendy Keistandyo, Aryandhito Widhi Nagroho itor penyelaras: Miranti Iskandar & Wulan Adinda Lestari Tlustrator: Bisono Hak Cipta Penerbitan © 2016 Penerbit Buku Kedokteran EGC P.O. Box 4276Jakarta 10042 ‘Telepon: (021) 6530 6283, ‘Anggota IKAPI Desain kulit maka: Vidi Andika Penata letak: Amsit Indekser: Herli Darmiyanta, Am Keb Hak cipta diindungi Undang-Undan Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apa pun, bik secaraelektrorik maupun mekanik, termasuk ‘memfotokopi, merekam, atau dengan menggunakan sistem penyimpanan lainaya, anpa izin tertlis dari Penerbit Cetakan 2017 Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbiten (KDT) ‘Sjamsubidajat, R. ‘Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-de Jong: sistem organ dan tindak bedabnya (2) editor penyelia, R. Sjamsuhidajt. etal]; edtor umum, Zunilda S. Bustami, Leo Rendy Kristandyo, Aryandhito Widhi Nugroho; editor penyelaras, Miranti Iskandar, Wulan Adinda Lestar; iustrator, Bkono. — Ea. 4, — Jakarta : EGC, 2017. avi hl, 753-1098, (+ lm. 17-25, 1K-1-1K-6, F-1-1-50) ; 21.x28,5 em, ISBN 978-979-044-774-5 (vo. lengkap) 978.979.044-777-6 (vol. 3) 1. Bedah. 1 Sjamsuhidaja, R. Tl Zunilda S. Bustami, TI. Leo Rendy Kristandyo. IV. Aryandhito Widhi Nugroko. V. Miranti Iskandar, VI. Wulan Adinda Lestar. VIL. Bisono. “7 Penerbit dan editor tidak bertanggung jawab alas sega herugian alow cedera pada individ dan/atou kerusahan properti ng terjadiakibat atau berkaitan dengan penggunasn materi dalam buku inKata Pengantar Edisi KeempatSambutan Menteri Pendidikan dan CeCe Emm eget! Menten! PENDIOIKAN DAM KEBUDAYAAN "REPUDLIK INDONESYA SAMBUTAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PADA BUKU-AJAR ILMU BEDAH Saya menyambut baik terbitnya Buku-Ajar Ilmu Bedah ini. Ilmu bedah ‘merupakan ilmu yang tumbuh terus dan sangat diperlukan dalam kehidupan sehari- hari. Adalah sangat penting bahwa ilmu ini dapat dipelajari secara seksama, apalagi ilmu bedah ini mengalami perubahan-perubahan yang cepat pada akhir- akhir ini. Buku ini unik karena buku ini dibimpun oleh satu redaksi di bawah naungan Konsorsium IImu Kesehatan, dan dibantu oleh para penulis yang berasal hampir dari semua Fakultas Kedokteran Negeri di Indonesia. Dengan demikian isinya diharapkan dapat meliput dan membahas ilmu bedah secara luas. Upaya semacam ini perlu didukung dan ditumbuhkan, menginget masih langkanya buku-buku berbahasa Indonesia di perguruan tinggi. Selain memberi peluang lebih besar kepada peserta didik untuk dapat memahami bidang ilmunya, penerbitan seperti ini diharapkan pula dapat memberi rangsangan kepada dosen- dosen untuk juga menulis buku-buku pelajaran yang sangat dibutuhkan, Dianjurkan agar buku ini dipergunakan sebagai buku acuan untuk ilmu bedah, di samping buku lainnya yang sudah tersedia. Pendekatan yang dipilih oleh para penyusun buku ini memberikan dasar yang baik untuk mengembangkan lebih lanjut penalaran ilmiah dalam menghadapi kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, Saya mengharapkan buku ini dapat menjadi bagian dari upaya pengembanan ilmu dan teknologi kedokteran di tanah air. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Marden Prof.Dr.-Ing. Wardiman Djojonegorovit Sambutan Menteri Kesehatan pada Edisi Pertama SAMBUTAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Saya sangat menghargai upaya menerbitkan buku Ajar mu Bedah yang disusun oleh para praktisi ilmu bedah Indonesia dari berbagai Universitas di Indonesia Sesudah mempelajari sepintas sebagiaa dari Buku Ajar ini, saya menghimbau kepada Praitisi kedokteran di bidang lain untuk menggunakan pengalaman mereka yang Gitunjang oleh tugas pe banyak menghasilkan buku ajar serupa dalam bidang masing-masing, yaitu buku ajar yang didukung oleh banyak penulis dari berbagai Universitas di Indonesia. Buku ajar ini mengandung petunjuk praktis dalam menghadapi masalah pada pasien bedah di lapangen. Pendekatan yang dipilib para penyusun buku ini mempermudah penggunaan buku ini dalam pelaksanaan pelayanan Kesehatan di semua tingkat unit Pelayanan Keschatan Buku ini menjadi lebih berharga karena ditunjang oleh data dari masyarakat di berbagai daerah di Indonesia. Saya menganjurkan agar Buku Ajer Mmu Bedah ini tersedia di tempat yang mudah dijangkau di setiap unit pelayanan Kesehatan, khususnya di unit pelayanan Kesehatan terdepan, sehingga bermanfast dalam membantu tugas pelaksanaan pelayanan dalam bidang bedah.Prakata Edisi Pertama Tm bedah adalah ima dan sekaligus kia. Pengetahuan baru dan inovasi tis terusbertambahsecara cepat, Penambahan bara tese- bout biasanya lebih banyak daripada pengetahuan yang harus ditinggalkan sehingga penyusunan buku-aarilmu bedah meniadi lebih sulie, Haus dicegah pembuatan buku yang trlalu teal, namun tetap memuat ambahan yang penting, Kenyataan ini mengharuskan dilskukannya teloah ulang buku-aae ini dalam waka yang singkat, uncuk memastikan apakah sudah diperukan penerbtan eis bar. Pendidikan ilmu bedah di Indonesia searaterencana berdasarkan acuan nasional baru dimulai dengan digunakannya Kaaikulum Ini Pendidikan Dokter di Indonesia (KIPDI) yang pertama pada tahun 1983, Sebelum iu, pendidikan dilakukan menurucpendapat terbaik dari para pengajar dan menggunakan sumber acuan yang berbeda. Kebutuhan akan buku-ajar yang, bak dirasakan sangat rmendesak. Buku-ajar ini disusun oleh para spesalis Indonesia dari berbagai Fakultas Kedokteran di Indonesia, dtulisbedasarkan pengslaman dan dat kesehavan di Indonesia, dan divujukan kepada para mahasiswa kedokteran dan para dokter yang bekerja di bicang pelayanan kesshatan di fndonesia, Para mishasiswa kedoktcran akan mendapat manfiat dai bukt-ajar ini sek tchap awal pendidikannya dalam bidang ilu bedsh; buku-ajer ini dapac pula digunakan sebagai acuan dalam persiapan untuk meanjutkan pendidikan menjadi spesialis bedsh kemudian. Penyusunan buku ini dilakukan di bawah naungan Konsorsium lmu Kesehatan, Departemen Pendidikan dan Kebudayzan, yang diketuai Professor Marifin Hsin, belerjasama dengan penerbit VU University Press, Amsterdam. Penerbitan buku ini juga dibanta oleh Ministrie van Vollsgezondteid di Den Haug Bagian pertama memberikan gambaran yang cukup lengkap tentang masalah dalam pelayanan bedah, yang secara ummam patut diketahui dan dapat dsclesiikan oleh seorang dokter dengan menggunakan pengetahuan dan ketcrampilan bedah yang diperoleh Sclama pendidikannya. Pendekatan berdasar pada masalah mewarnai scluruh ii buku-ajar ini, Pendekatan seperti ini diperkicakan kan terusberpana, terutama dalim menghadapi pertambahan pengetahuan yang sangatcepat di dalam ilmu bedah, Cakupan yang ‘cukup luas dalam bagian ini disusun berdasakan sisteratika yang lezim dikuti dalam pengajaran patologi umm, ‘Bagian ke dua berisi uraian tentang metoda dan sarana yang dapat digunakan untuk menghadapi masalah bedah yang dibshas dalam bagian pertama, Bab tentang rekam medis,yang tidak lazim dimuat dalam bulu-ajarilmu bedah, mengavealibagian ni karena Jegunaan rekam medis sebagai strana dekumensasi dan komunikas sangac besar. Sebagai dokumen, rekam medis ini sucah diatur dengan Pesaturan Menteri Kescharan pada cahain 1989. Rehabilitasi dalam ile bela dilthar sebagai metoda, demikian pula bedah rekonstruksi. Oleh Karena itu, kedua bab rersebur dimasulkkan di dalam bagian ini ‘Bagian ke tga bers ureian tentang kelainan (masala!) organ atau sistem cubuh, dan tidak berdasarkan nama penyakit. Pendckaran smasalah dimulai dai keluhan atau gejala yang ditemukan, dan penyelesaian masalah dilakukan berdasar pada gangguan anatomi dan Fiologi, sera patologi. Bidang yang berhimpitan dengan ilmu bedah dicakup oleh bagian ini, yaiou genitalia llaki dan genitalia perempuian, Keainan bedah pada bayi dan anak, kelenjar endokrn, sistem uropociss, sistem muskuloskeletal, dan sistem saraf Untuk miemudahkan menyerap it uraian diserrakan gambar yang berdasarkan kegunaannya lebih baik disajkan dalam bentule gambar-gais. Buku-ajar ini juga dilengkapi dengan indeks. Penulisan seluruh buku-ajar ini disesusikan dengan kaidah bahasa Indonesia yang benar serca menggunakan ejaan yang sesuai dengan Pedoman Bjaan yang Disempurnakan, ‘Nama paca penulis dimuat dalam daftar rersendiri Giri sebuah buku-ajar adalah keteringgalan muatannya sebagai akibar dari lamanya wakeu yang diperlukan untuk menyusun, clan mencetaknya, schingga bila bukt-ajae diterbitkan akan ada kemajuan yang cerjadi, Dalam bidang ilmu bedah, misalnya, perkembangan patologi lambung, penanggulangan cedera berat, endoskopi diagnostik dan terapeutk akan berkembang cepat. ‘Saran perbaikan dan penambshan juga pendapac ventang susunan dan tatasaji buku-ajar ini, akan diterima dengan hati terbuka ddan dengan rasa terima kasib, Semua saran dan pendapat akan diperhatikan dalam menyusun edisi berikuenys, yang segera akan dimulsi. Surac dapat dikirimlan kepada penerbit bul ini ‘Mudah-mudahan buku-ajar ni dapat memberikan sumbangan yang beract kepada sumber puscaka ilmu kedokteran di Indonesia, Jakarta, September 1996 RS., Jakarta We de J, Amsterdam,Prakata Edisi KeempatRe EnelOverlijdensbericht Wim de Jong‘Wim de Jong dilahirkan pada 20 Desember 1926 di kota kecil Bellen di Noord, Nederland. Dia adalah anak tertua dari keluarga ‘dengan sepuluh anak. Ayahnya adalah guru sekolah dasar. Pada tahun 1948 dia berangkat ke Amsterdam untuk belajar ilmu ‘kedokteran, Di sana dia bertemu dengan sepupunya Ann Hijstek, ‘yang sedang belajar menjadi perawat. Mercka kemuclian bersama ‘memutuskan untuk bekerja bagi Gereformeerde Zending. Pada bulan April 1955 bersama anak bayinya Arie, mereka tba di Makassar. Wir bekerja sebagai dokter yang juga melakukan operasi di Rumah Sakic Labuang Baji. Dia bekerja siang malam dan melakukan ratusan operas stiap tahun, Sesudah tahun 1960 dia menyadari bahwa dia dapat berarti lebih banyak bagi Indonesia yang sedang berkembang jika dia dapat menjalani pendidikan menjadi spesialis bedah, Pada tahun 1964, mungkin sebagai saru-satunya warga negara Belands, dia mendapat izin dari Soekarno secara pribadi untuk kembali ke Indonesia setelah ‘menjalani cuti di Belinda. Pada tahun 1965, dia berhasil mendapat serificat esmi sebagai spesalis bedah di Jakarta, dan dapat melanjuckan melaksanakan impiannya: ‘mendidik dokter-dokter Indonesia. Kemampuannya melakukan pendidikan kedokteran dan berorganisasi segera diakui banyak orang sehingga mendapatkan tugas untuk menjadi kepala bidang pendidian. Motonya adalah ingin secepatnya mendiparisin penggvnci dan ‘nenyerab kan tugasnya di fakultas kedokteran kepada para petiajar Indonesia ada tahun 1972 secara mendadak dia harus meninggalkan Makassar karena alasan Kesehatan istsinya yang membucuk. Pads tahun 1973 dia bethasil memperolah sertifkat bedah di Leiden untuk dapat bekerja sebagai spesialis bedah di Belanda. Pada 2 Mei 1979 dia berhasil melaleukan promosi doktor dengan diserrasi berjudul een gvoowialig, bevolkingsonderzoek op borstkanker” (Pelacakan Qeiskali Besar Kankcr Payudira pada Penduduk). Sebagai pakar onkologi dia ke:nidian menjadi chef de clinigue &i Vrije Universitit, Habungan baik dengan Indonesia terus diperahankannya, dan mulai tahun 1979 hubungan ini dieulai lagi. Secara teratur dia leembali ke Indonesia yang sell deka di hatinya untuk menghadiri kongres dan memberikan kursus-kursus lanjutan kepada spesialis bedah yang muda, dan memberikan bimbingan kepada mucid- muridnya yang sudah menjadi pimpinan pada berbagal rumah sakit. Pada awal tahun 1990-an dia mulai menjadi ko-editor uncuk suatu proyek yang dia banggekan: menerbitkan “Buku Ajar Mmu Bedak Tahun 1997 tetbitlah edisi pertama buku ini, Puluhan sibu mabasiswa sckarang mempunyai Bude Ajar Ha Bedjh dalatn bahasanya senditi yang bermuu, yang, sesudah 20 tahun masih tetap dapat digunakan. Profesor Dr. Wim de Jong meninggal dengan cenang pada 10 Februari 2015 di ‘Amstelveem, divunggui oleh anak-anaknya, Zaandara, Desember 2016 Arie de Jong xvree Cie CrCl] Kontributor yang Sudah TiadaBagian Ill Sistem Organ dan Tindak Bedahnya Bab 37 _Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum (him. 753-820) ditor Ignatius Riwanto Kontributor : Ignatius Kiwanto, Hendro Wartatmo, Ibrahim Labeda, Tadjuddin Tjambolang Bab 38 Sistem Endokrin (him. 821-846) Editor R.Sjamsuhidejt, Chaidi Arf Mochtar Kontributor : TJakra W. Menuaba, Urip Murtedjo, Toar .M. Lalisang, Ferry Satria, Dyah Purnamasari, Aulys Dewita Chaidir Arf Mochtar, Ahmad Kunia, Leo Rendy Bab 39 Alat Kelamin Perempuan (him. 847-872) Editor R, Sjamsuhidsjat, Chaidir Avi Mochtar Kontributor_: Budi Wweko, Gatot Purwoto, Tofan Widya Utami, Andon Hestiantoro Bab 40. Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki (him. 873-954) Editor R. SJamsuhidejt, Chair Arf Mochtar Kontributor _: Ferry Safad, Firdaoessaleh, Safendira S, Gede Wirya Kusuma, Rainy Umbas, David Manuputty, CChaulaL. Sukasah, Ni Made Swantari, Bowolaksono, Djoko Rahardjo, Soenarjo Hardjowijto, Rochani, Adi Santoso, Suwandi Sugandl, Rudi Yuwane Bab 41 Sistem Saraf (hlm. 955-979) Editor «Andi Asad! stam Kontrbutor: Abdul Hefid Bajamal, Sri Maiawan, Nyoman Golden, Bambang Prjambodo Bab 42 Sistem Muskuloskeletal (him. 980-1098) Editor Respat S, Dradjat Kontributor + Respatl S Dradjat, Chairuddin Rasjad,Syaiul Anwar Hadi, Henry Yurianto, Ferdiansyah, Komang Agung Ianto Takarir T-1-T-25 Indeks Kontributor IK-1-IK-6 Indeks |-1-1-50Lone one 754 K) IS HALUS 37.1.1 Embriologi dan anatomi Pada awal petkembangannya, saluran cerna hanya be- rupa suatu tabung sedethana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung berupa suatu pelebaran berbentuk kerucut, sedangkan bakal seeum ditandai dengen suatu pelebaran yang asimetris. Duktus vitelinus* masih ber- hrubungan dengan saluran kolon usus ini. Pada masa janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menerangkan timbulnya cacat bawaan pada bayi di kemudian hari, Usus tumbuh dengan cepat dan berada d. dalam ali pusat. Sewakeu usus menarik diri masuk kembali ke dalam rongga perut, duodenum dan sekum berputar dengan arah berlawanan jarum jam. Duodenum memutar di dorsal arteri dan vena mesenterika superior, sedangkan sekum_ memutar di ventralnya schiagga kemudian sckum terlecak di fossa iliaka kanan (that Gambat 37.1). Gangguan perkembangan selama minggu.ke-10 atau ke-I1 akan menimbulkan berbagai kelainan, seperti tidak terbentangnya mesenterium pada dinding. belakang, tidak beradanya sekum di Kanan bawah perut melainkan lebih jauh ke kranial, atau tidak stabil dan tidak terpancangnya sekum meskipun Jokasinya normal (disebut sekum mobile). Sisa dulus ‘omfilomesenterikus dapat menjadi divertikulum Meckel®. Gangguan pembentukan Kembali saluran, atau gangguan rekanalisasi, dapat menyebabkan terjadinya atresia* usus atau obstruksiusus oleh sekat. Gambar 37.1 Fase embrilogi dan tingkatan putran usus. ‘A. Usus dengan arte dan vena mesenterka superior di dalam bakal mesenterium; jakal akar mesenterim teretak tegak lurus (1) ‘ammesenterka superior, (2) pertatasan usus halus dengan kolon 8. Putaran duodenum sebelah dovsl a.mesenterka superior, sedangkan sekum dan kolon berputar di ventral ke kanan; akar mesenterium terletak mendatar-(1) a.mesenterka superior, (2) sekum dan apendlksbergerak terus ke sii Kanan, (3) duodenum, C. @) putaran berlangsung terus: sekum di sebelah kanan mash turun ke Kanan Dawah, (3) duodenum sebagian retroperitoneal. (6) usus belakang membentuk sebagian kolo transvetsum, Kolon desendens, dan sigmoid yang dipendarahi oleh a.nesenterka inferior, D. Setelan putaran lengkap (2707: (1) axmesenterka superior, 2) sekum terletak o fossa ik kanan, (3) sebagian besa: duodenum teretak 4 retroperitoneal kanan; (3) pais horsontalis duodenum terletak di dorsal axmesenteri superior, (4) perbatasan duodenum dan yeyenum pada lgarnentum Tietz, (5) 3 kolika media merupakan cabang terakir a,mesenterka superior.ee Gambar 37.2 Pendarahan usus depan, (1) pendarahan sts halus dengan arkus yang banyak sebagai fpembuluh kolateral dl mesentetiuin, (2) vunkus selakus, (3) ‘Smesentaka supevior dicdbangkan dari aorta rungkin dengan suduttajam sehingga dapat menekan duodenum pars horsontalis yang mungkin mengakibatkan obstruksi duodenum, (4) aleokolic, (6) alkolka deksta, (6) pangkal a.kolka media, cabang terathir “amesenterika superior. Panjang usus halus Kurang lebih enam mecer. Per- batasan antara yeyunum dan ileum tidak jelas dari lua; dinding yeyunum lebih tebal, dan lumen ileum lebih sempit. Mesenterium mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe, kelenjar lime, dan saraf otonom. Aliran darah kolateral melalui arkade mesenterium di pinggir usus hhalus yang cukup banyak turut menjamin penyembuhan Jka anastomosis usus (hat Gambar 37.2). Selain iu, terdapat pendarahan kolateral antara ar- teri kolika media sebagai cabang arteri_mesenterika superior dan arteri kolika sinistra sebagai cabang arteri ‘mesenterika inferior. Hubungan kolateral ini terleak di pinggir kolon transversum dan kolon desendens. Selain ica, terdapat hubungan kolateral antara pangkal arteti mesenterika superior dan pangkal arteri mesenterika inferior melalui suatu lengkung pembuluh yang disebut arkus Riolan*; lengkung pembuluh kolateral ini ‘menjadi vital bila timbul gangguan pendarahan melalui salah satu dari kedua arteri tersebut. ‘Vena mesenterika superior bergabung dengan vena lienalis dan vena mesenterika inferior membentuk ve- na porta, Vena ini merupakan vena besar schingga pada hipertensi portal dapat dipakai untuk melakukan dekompresi melalui anastomosis mesenterikokaval de- gan vena kava inferior (lihat 34.3 Hipertensi portal, ‘Gambar 34.9). 37.1.2 Fisiologi Cairan dan elektrolit Bersama cairan yang masuk dengan makanan dan mi- numan, ludah, cairan lambung, empedu, sekret pan- Jeeas, dan cairan usus halus membentuk cairan saluran cerna dengan volume 6-8 liter (Wat Tabel 37.1). Semua cairan ini akan diserap Kembali sebelum isi cusus melewati katup ileosekal sehingga hanya kira-kira setengah liter cairan yang akan diteruskan ke kolon. Proses keluar masuknya cairan melalui sel ini verjadi dengan cara difusi, osmosis, atau di bawah pengaruh tekanan hidrostatik. Peristalsis, digesti, dan absorpsi Fungsi usus halus terdiri atas transportas: dan pencer- naan makanan, serta absorpsi cairan, elektrolit (liar ‘abel 37.2), dan unsur makanan. Setiap hari, beberapa liter cairan dan puluhan geam makanan yang terdiri atas karbohidrat, lemak, dan protein akan berlalu di usus halus, dan setelah dicerna, akan masuk ke dalam aliran darah, Proses ini sangat efisien karena hampirseluruh makanan tetserap, kecuali bila terlindung oleh selulosa yang tidak dapat dicerna, ‘abel 37.1 Sekresi cairan gastrointestinal sehari (iumilah 5 liter) ‘abel 37.2 Kadar rata-rata elektrolitcairan gastrointestinal SMe:Hal ini menjadi dasar diet berserat tinggi yang memberi volume ke feses sehingga laju makanan di saluran cer- na berlangsung lebih cepa. Hampir semua bahan ma- anan diserap dalam yeyunum, kecuali vitamin B,, dan asam empedu yang diserap dalam ileum terminale (lihat Sindrom usus pendek). Isi usus digerakkan oleh peristalsis* yang terdiriatas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan longitudinal. Gerakan intestinal ini diatur oleh sistem saraf otonom dan hormon. 37.1.3 Pemeriksaan Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakankun- ci untuk menegakkan diagnosis. Paca pemeriksaan fisik, inspeksi sangat penting. Meteorisme* yang dapat ‘menjadi tanda awal peritonitis arau ileus paralitk, -memberi tanda berupa perut yang sedikit kembung pada, orang yang berbaring telentang. Perut yang keurang leat ‘bergerak dengan gerak napas_mungkin menandakan adanya rangsang peritoneum akibat peradangan. Palpasi -sangat berguna untuk menemukan masse, dan auskultasi untuk menentukan aktivitas peristalsis. Pemerlksaan khusus Pemeriksaan Roentgen dengan enterollisis* menggu- vnakan cairan kontras encer berguna untuk menentukan Gambar 37.3 Anastomosis ‘A Uiuna ke uiuna (end t0 end, B. Slike ss side 0 sie) CC. Ujung ke ss (end to side). D. Sis ke ujung de to end}. E. o-perstatk FE Antiperistatik diagnosis karena memberikan gambaran seluruh pan- jang usus halus. Enteroskopi (peneropongan usus) dapat dilakukan dengan melewati bagian ligamentum Treitz* sampai ke permulaan yeyunum. Bersama endoskopi ini, biopsi juga sekaligus dapat dilakukan. Sonografi berguna sekali untuk menentukan adanya ruang yang ‘mengandung cairan seperti kista, pembulub, abses, atau cairan bebas di rongga perue (darah atau sites), atau tuang yang berisi jaringan padat. 37.1.4 Tindak bedah usus Pada bedah usus, saluran cerna dapat dipulihkan kem- bali dengan membuat anastomosis" antara kedua ujung uusus. Hubungan anastomosis dapat dilakukan secara ‘ujung-ke-ujung, ujung-ke-sisi, atau sisi-ke-ujung. Bia- sanya dipakai istlah latero-terminal*, rermino-terminal, tetmino-lateral, dan latero-lateral. Jka anastomosis dibuat sedemikian rupa sehingga peristalsis kedua ba- gian usus mengarah ke aboral, anastomosis disebut isoperistalsis, Jika peristalsis satu bagian cerbalik, anas- tomosis disebut amtiperistalsis(libat Gambar 37.3). 37.1.5 Kelainan bawaan Malrotasi umumnya tampil dalam bentuk rotasi yang ‘kurangsempurna, hambaran pemutaran, atau hambatanenone Tabel 37.3 Divertikulum Meckel, Kelainan bawaan serbe dua penurunan sekum, Keadaan ini dapat mengganggu pe- negakan diagnosis karena terjadi perubahen leak organ, misalaya dalam diagnosis apendistis aku ‘Atresia dan duplikasi menyebabkan obstruksi sa- Juran cerna Divertikulum Meckel Regresi yang Kurang sempurna pada duktus omfalo- mesenterikus (duktus vitelinus) dapat meninggalkan bermacam-macam kelainan, antara lain diverticulum Meckel, Divertikulum Meckel sering ditemukan di usus halus dan berasal dari bagian incraabdomen duktus vitelinus. Biasanya organ ini disebut “alat dan senyakit serba dua” (lar Tabel 37.3). Penvuur. Divertikulum Meckel sendiri tidak me- rnunjukkan tanda atau gejala. Baru setelah terjadi di- vertikculitis, timbul kelulan dan tanda yang mirip sekali dengan apendisitis akut walaupun letak nyeti dapat berbeda, Perforasi disertai dengan peritonitis yang dapat meluas sampai menjadi peritonitis puru- Jenta generalisata, sama seperti yang tetjadi pada apendisitis perforata. Pengelolaan divertikulicis akut juga sama dengan pengelolaan apendisitis akut, yaitu divertikulektomi segera setelah diagnosis ditegakkan ‘untuk mencegah terjadinya perforasi. Bila pada laparotomi atas sangkaan apendisitis akut ternyata didapatkan apendiks tanpa kelainan schingga harus disimpulkan adanya apendiks sane, ileum harus ditelici sepanjang kira-kira satu meter ke arah oral untuk ‘mencati kemungkinan adanya divertikulitis aut. Gambar 37.4 Penyalt diverticulum Meckel ‘A. Dwvertkults akut yang berpotensi mengslami peoras 8B. Perdarahan tukak peptik CC. Invaginas) diverticulum: (1) divertkulum terbalk masuk_usus hal, 2) invaginatum (Intususeptum) yang masuk ke jleum mengalami edera dan meryebabkan ileus. . Kelok usus mengalaminkarserasi dan _menimbuilkan ileus ‘obstruksi oi belakang dvertkulum yang pitanya ke urbilkus {hat Gambar 37-68) (1) umblkus, (2) diverticulum Meckel, (3) kelok usus yang inkarseras, (4) eum dart oral mengalam’ jews ‘obstruks, (5) leum aboral* kosong, (6) dinding perut Komplikasi kedua pada divertikulum Meckel ialah perdarahan masif yang berasal dari tukak peptik di mukosanya. Umumnya, penderita tidak sadar akan bahaya tukak ini karena tidak bergejala dan tidak menyebabkan nyeri. Gambaran klinisnya bergancung pada hebatnya perdarahan. Perdarahan mungkin se- cdemikian hebatnya sehingga penderica tiba-tiba meng- lami syok dan anemia sebelum letak dan sumber perdarahan dapat ditentukan. Kadang ditemukan melena yang sukar ditenukan asalnya sehingga dibu- tuhlan pemeriksaan khusus seperti arteriografi atau pemindaian divertikulum Meckel yang memperlihatkan ambilan Te” oleh jaringan mukosa lambung ektopik. Penanganan perdarahan ini tidak sukar, hanya dengan divertikulektomi. Obstruksi usus dapat berasal dari divertikulum Meckel karena dua hal yaitu invaginasidan hernia interna akibat kelok usus mengait di belakang divertikulum dan pitanya ke umbililus (lihat Gambar 37.4C dan D), Sering didapatkan jaringan pankreas aberans dan/atau ‘mulkosa lambung di dalam divertikulum Meckel (lihat Gambar 37.5).i Pada divertikulum Meckel, mungkin masih ada sisa_duktus omfalomesenterikus* sebagai pita dari ajung divertikulum ke umbilikus. Piea ini dapat menyebabkan volvulus usus halus schingga terjadi ileus obstruktif yang memerlukan tindakan bedah darurat ‘libat Gambat 37.AD dan 37.6E). Ileus obsteuktif dapat uga disebabkan oleh invaginasi divertikulum ke dalam ‘umen ileum, Divertikulum yang seharusnya menonjol kceluar malah terbalik masuk dan. menonjol ke dalam lumen usus, sehingga membencuk invaginasi atau intususepeum. Malrotasl usus halus Pada tahapan perkembangan usus, dapat terjadi gang- sguan rotasi dan fiksasi usus pada peritoneum dinding belakang. Malrotasi dapat menimbulkan gangguan pasase dan vaskularisasi. Gambaran Klinisnya umumnya berupa gangguan pasase usus halus. Bila timbul tanda obstruksi, muntah hijau, dan perut kembung segera setelah lahis, dapat dipikickan gangguan pasase usus halus. Gambaran klinis obstruksi usus yang hilang-timbul mungkin dimulai pada masa bayi dan berlangsung sampai umur dewasa, Foto polos perut akan memperlihatkan dua gelem- bung yang mencolok jika malrotasi yang menyebebkan bstruksi terjadi tepat di bagian ketiga duodenum. Bila malrotasi terjadi di usus tengah, gambarannya biasanya berupa satu-dua bayangan gelembung kecil. Foto Kontras per os kadang diperlukan untuk menentukan Gambar 37.5 Jaringan heterotropik di dalam diverticulum Meck. (1) jaringan pankreas aberans, (2) mukosa lambung aberans, (3) mukosa usus haus, (4) tunis muskularis usus hal, (5) peritoneum viserale, (6) lumen usus, (7) panjengnya sektar dua incl, (8) jarak ke kolon Sekitar dua kak tempat sumbatan. Foto kontras per enema* dapat me- nolong untuk menemukan obstruksi setinggi seleum bila terjadi malrotasi usus halus. Bila jelas ada obstruksi usus yang lengkap, pai maupun berulang, baru dilakukan tindak bedah yang berupa laparotomi untuk mengembalikan usus agar tidak terputar dan arteri mesenterika superior agar tidak terjepit. Sebaiknya, jangan berusaha mengembalikan anatomi usus ke anatomi “normal”, Atresia usus Kelainan bawaan dapat disebabkan olch kegagalan reka- nalisasi pada waktu janin berusia 6-7 minggu. Atresia uusus dapat juga disebabkan oleh gangguan aliran darah lokal pada sebagian dinding usus akibat desakan, in- vaginasi, volvulus, jepitan, atau perforasi usus pada ‘masa janin. Daerah usus yang paling seting mengalami atresia adalah usus halus. Angka kejadian atresia arau stenosis akibar atresia jenis membran dengan lubang diitengahnya, kira-kira satu dari 20,000 kelahiran, dan ini merupakan 16-30% penyebab obstruksi usus pada masa neonatus. Lebih dari 80% bayi yang lahir dengan obstruksi usus akan terlihat buncit. Bila obstruksinya tinggi, pe- rut yang buncit terbatas di bagian atas. Pada palpasi, buncit ini tidak tegang, kecuali bila ada perforasi. Diagnosis dini ditegakkan secepatnya untuk men- cegah komplikasi pneumonia aspirasi, dehidrasi, atau perforasi. Gambaran udara yang tampak pada foto polos perut cukup dijadikan patokan untuk mencari lecak obstruksi. ‘Terlihatnya saru gelembung udara menandakan bahwa terjadi atresia di pilocus, yang sangat jarang terjadi. Dua gelembung udara merupakan tanda Khas atresia setinggi duodenum. Tiga gelembung biasanya ditemukan pada atresia yeyunum, Beberapa gelembung pendek di bagian atas biasanya terdapat‘Me i Pe d f ‘ A B c D z 4 |( # 43 ty } dq $ E - G H ' J Gambar 37.6 Sisa duktusvtelinus. ‘A Sinus umbilkus: (1) klt dinding perut, 2) subkutisdinding perut, (3) fasiadinding pert, (4) peritoneum parietal. 8 Sinus umbilkussering menjadi granuloma aklbat tas! dan radang Kronlksertakotoran i dalamny, CC. Kista di Bawah umbilkus, yang basa tidak menunjukkan gejala atau tanda: (5) umbilkus, (6) rongga perut. 5, hate! unas Rais ke umbilcus Buk iain tidak mengalarl bliteas secaraklns isteleksterna usus halus: (7) leur, (8) mesentrium. E, Hernia Intema:kelok ususterperangkap ole ssa duktus yang berbentuk pita. Kista di peru dalam bekas duktus vitlinus 6G. Volvlus usus haus karen fksasi pada ssa duktus vtelinus yang berbentuk pita H. Divertkulumn Meckel dengan arter dan vena sendin. 1Lvaginasidvertikulum Meck J. Divertkulum Meckel trperangkap di dalam resesus oi rongga pertpada atresia ileum. Bila gelembung udara cukup banyak sampai di rongga pelvis, sangat mungkin verdapat satu atresia rektum atau anus yang perlu dibedakan dengan penyakit Hirschsprung. Penyempitan yang menetap pada salah satu segmen usus hanya dapat dengan foro barium per os. Penyambungan usus Kembali mutlake diperlukan untuk mempertahankan pasase makanan, Untuk me- nilai apakah masih terdapat atresia usus pada segmen distal, dilakukan bilasan air garam ke arah distal, iagnosis 37.1.6 Hambatan pasase usus Hambaran pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristalsis, Obstruksi uusus juga disebut obscruksi mekanik apabila disebabkan oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam Jumen usus. Heus* dinamik dapac disebabkan oleh kele- bihan dinamik seperti spasme. Ileus adinamik dapat di- sebabkan oleh paraliss, seperti pada peritonitis umum. Pada obstruksi, harus dibedakan antara obseruksi sederhana dan obstruksi svangulasi, Obstruksi seder- hhana ‘alah obstruksi yang tidak disertai cexjepitnya pembuluh darah. Pada srangulasi, ada pembuluh darah yang terjepit schingga terjadi iskemia yang akan menyebabkan nekrosis ata gangren. Pada gangren, dijumpai gejala umum yarg berat akibat toksin dati jaringan gangren. Jadi, stangulasi memperlihatkan kombinasi antara gejala obstruksi dan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang disebabkan olch hernia, invagi- nasi, adhesi*, dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksiolch tumor atau Askaris adalah obstruksi sedethana yang jarang menyebabkan strangulasi(lihat Tabel 37.4 dan Gambat 37.7). Obstruksi sederhana & strangulasi Gavmanay suns. Obstruksiusus halusmerupakan obstruksi saluran cerma tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit, bak di dalam Tumen usus bagian oral dari obstruksi maupun oleh muntah. Keadaan umum akan memburuk dalam wake relatf singkac. Pada anamnesis obstruksi tinggi, sering dapat di- temukan penyebab, misalnya berupa adhesi dalam peru kaena pernah dioperasi atau terdapat hernia. ‘Tabel 37.4 Kelainan atau penyakitakibat obstruksi usus halus Pada pemeriksaan, ditemukan tanda dan gejala yang bergantung pada tahap perkembangan obstruksi. Gejala umum dapat berupa syok, oliguria, dan gangguan elektrolic.Selanjutnys, ditemukan meteorisme dan kelebihan cairan di uses serta_hiperpetistasis beerkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah, Kolik terlihat pada inspeksi perue sebagai gerakan usus atau kejang usus, dan auskultasi sewaktu serangan kolik menunjukkan terjadinya hiperperistalsis yang terdengar jelas sebagai bunyi nada tinggi, Penderita ampak gelisah ddan menggeliat sewaktu kolik, dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi fatus atau defekasi. Pemerikssan laborarorium umumnya tidale dapat dijadikan pedoman untuk menegakkan diagnosis, Pada foro polos Roentgen perut, tampak kelokekelok usus hhalus yang melebar, mengandung cairan dan banyak udara sehingge memberi gambaran batas-cairan (fluid level) yang jlas (Jihat Gambar 37.8). Tabel 37.5 Sebab obstruksi tinggi pada bay‘Gambar 37.7 Bermacam penyebab les obstuks!usus halus A, Hernia lnkarserta;usus tejept di dalam pinty hernia, 8 Invaginas: bagian yang masuk makin dteruskan oleh peristalis, C. Aches atau pita. D.VoWuus.£ Tumor usus F Kumpulan acing askarials. a > usus sebelah oral kembung karena cbstruks,b ->usus aboral kosong. Gambar 37.8 Gambaran tulang ikan bering pada foto polos depambelakang (gambar kil) dan tainpak banyak gars udara-caran pada foto miring ke ki (gambar Kanan) yang ‘merupakan tanda sumbatan asus halus (Koes! ignatius Riswanto)WIL + Sistem Tabel 37.6 Ringkasan obstruksi usus halus Ducvosis. Penentuan ada tidaknyz obstruksi tinggi tidak sukar dilakukan asal kita cukup sabar uncuk menantikan timbulnya kolik sehingga terlihat gejala kkolik yang khas. Pada strangulasi, terdapat jepitan atau filitan yang menycbabkan gangguan_peredaran ddarah schingga terjadi iskemia, nekross, atau gangren, Gangren menyebabkan tanda toksik seperti yang terjadi pada sepsis, yaitu takikardia, syok seprik, dengan leu- kosivosis. Tata taxsava, Obstruksi mekanis di usus dan jepitan atau lian harus dihilangkan seger setelah keadaan umum diperbaiki. Tindakan umum sebelum dan sewaktu pembedahan meliputi rata laksana debidrasi, perbaikan kescimbangan elekerolit, dan dekompresi pipa lambung. Padastrangulasi, tidakada waktu untuk memperbaiki keadaan umurn schingga strangulasi harus segera diatasi. Bermacam penyebab obstruks! usus Apuest. Ileus akibat adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum, atau pascaoperasi, Adhesi dapat berupa perlengketan dalam bentak tunggal maupun multipel, dan dapat setempat maupun luas. Sering juga dicemukan adhesi yang berbentuk pita. Pada operasi, perlengketan dile- paskan, dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali. Adhesi yang kambuh mungkin akan menjadi ma- salah besat. Setelah berulang tiga kali, risiko kambubnya ‘menjadi 50%. Pada kasus seperti ini, diadakan pen- dekatan konservatif karena walaupun pembedahan akan memperbaiki pasase, obstruksi kemungkinan besar akan kambub lagi dalam wake singkat. ‘Hernia inkarserata, Obstruksi akibat hernia inkar- serata® pada anak dapat dikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendclenburg (ihat Bab 32, Gambar 32.28). Jika pereobaan reduksi gaya berat ini tidak bethasil dalam wakew 8 jam, hatus dilakukan herniotomi segera. Ascanusis. Kebanyakan cacing Askaris hidup di usus hhalus bagian yeyunum, jumlahnya biasanya mencapai puluhan hingga racusan ekor. Obsteuksi dapat terjadi di ‘berbagai tempat di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang lumennya paling sempit (lisar Gambar 37.7). Cacing menycbabkan terjadinya kontraksi lokal dinding usus yang disertai dengan reaksi radang setempat yang tampak di permukaan peritoneum, Diagnosis obstruksi parsial didasarkan pada gam- baran linisyangkhas. Obstruksiususoleh cacing Askaris paling sering ditemukan pada anak yang higienenya buruk sehingga infestasi cacing terjadi berulang, Lumen, usus halus anak lebih sempie daripada usus halus orang, devasa, sedangkan ukuran cacing sama besar. Obsttuksi umumnya disebabkan oleh gumpalan padat yang ter- disi atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang ‘mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing, Keadaan umum penderita mungkin tidak terlalu payah, tetapi_anak dapat menderita serangan koliktanpa hhenti jika obstruksinya total. Terjadi muntah sewakeu kok, dan kadang Keluar cacing dari mulut atau anus. Perut kembung, dan peristalsis terlihat sewakww kolik. ‘Umumnya penderita mengalami demam. ada pemeriksaan perut, dapat teraba massa tumor ‘yang berupa gumpalan cacing; massa ini tidak berbatas jelas dan mungkin dapat digerakkan. Kadang, massa teraba seperti kantong nelayan yang penuh cacing. PPenderita biasanya mengcluh nyeri perut, yang nyeri apabila ditekan, Diagnosis obstruksi cacing didukung oleh riwayat pemberian obatcacing atau pencahar, demam, seranganTabel 37.7 ‘Obsteuks! askariasis klik, muntah, dan cacing keluar dari mulue (hidung) atau anus. Muntah cacing atau pengeluaran cacing per ‘num tidak membuktikan adanya obstruksi oleh cacing ‘Askatis, tetapi hal ini harus diperhatikan karena dapat berkembang menjadi abdomen akut. Pada pemeriksaan, Roentgen, terdapat gambaran obstruksi sus halus (bat Tabel 37.7) Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko tinggi mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi. ‘Massa di perut dapat juga disebabkan oleh invagi- nasi, volvulus, atau apendisitis. Pada invaginasi, massa invaginatum lebih berbatas jelas dan memanjang seperti sosis, disertai pengelaran lendir yang bercampur darah per-rektum, Obstruksi askaris lengkap harus dibe- dakan dengan invaginasi atau volvulus. Obsteuksi leng- ap menuntut pembedahan segera karena terancam menjadi volvulus, strangulasi, dan perforasi, Oleh sebab ia, penting sekali untuk membedakan antara obstruksi Jengkap dan obstruksi parsial. ada massa apendiks yang menyebabkan obstruksi, ‘massanya tidak dapat digerakkan; nyeri timbul seko- nyong-konyong; demam naik turun, sedangkan pen- derita tampak sakit berat dan toksik. Pada trauma abdomen, nyeri hcbae disertai defans muskuler, sedang- kan massa di perut dan obstruksi tidak menonjol jelass tenlihat ada bekas trauma. Pada cacat bawaan, tidak teraba massa, dan usia penderita biasanya lebih muda. Perdarahan melalui rektum pada anak menunjukkan adanya strangulasi dan/atau invaginasi. Pada obstruksi parsial, masih terdapat kemungkinan pasase cairan dan gas ketika spasme? dinding usus Ee berkurang; keadaan umum penderita masih lumayan baik, dan massa yang mengandung cacing biasanya teraba seperti kantong cacing seorang nelayan. Pada ‘obscruksi lengkap, keadsan umum penderita mem- buruk. Penderita umumnya demam, sering disertai de- rngan delirium, apatis, takikardia, atau tanda lain yang menunjukkan keadaan coksik. Pengelolaan konservatif yang dianjurkan pada ‘obstruksi parsial cerdisi atas memuasakan penderita kemudian memberikan cairan intravena serta anti- helmintik setelah tanda dan gejala obstruksi hilang, Dianjurkan untuk tidak memberikan antihelmintik atau obat pencahar selama 48-72. jam pertama ata selama gejala obstruksi belum hilang. Dengan anti- helminck, cacing jadi lumpuh dan dapat menyebabkan obstruksi parsial berubah menjadi obstruksi total. Sclain merangsang gerakan usus, pencahar dapat memicu terjadinya volvulus atau invaginasi. Sclama ini, dapat diberikan sedizan sedavf atau pelemas otot, dan penderita dipuasakan. Penderita harus dipantau siang malam secara ketat. Setelah tanda dan gejala obstruksi hilang dan massa cacing di perut tidak dapat dliraba lagi, dapat diberikan obat cacing schingga cacing keluar per anum. Jika ada obscruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil,dilakukan operasi. Bila me- mungkinkan, massa dipijat schingga cacing dapat didorong masuk kolon, Namun, tindakan ini sering kkali berbahaya Karena massa terlalu padat dan usus sudah rapub, Mungkin diperlukan enterotomi untuk ‘mengeluarkan cacing. Jika dinding usus sudah robek acau mengalami gangren, dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkucan.Gambar 37.9 Irvaginasiawal (1) intususepsi bagian usus yang makin beser Karena’ makin jouh masuk oleh peristalsis kolon, 2) intususipins,yatu bagian usu yang mengandung intususeptum, @) pembuluh feosekal: pada awalnya, tekanan meryebabtan bendungan pada vena. dan menimiakan ‘edema; Kemudian dikut oleh penutuoan ate’ yang mengakloatkan iskemia/strangulas, (@) apendks yang akan turut masuk sebagai agian intususeptum. Invacinasi. Invaginasi* atau intususepsi sering dite mukan pada anak dan agak jarang pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik*, tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan diremukan pada kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih banyak pada anak felaki. Serangan rinitis atau infeksi saluran napas sering kali mendahului terjadinya invaginasi. Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk dan naik ke kolon asendens serta mungkin terus sampai keluar dari rekeum. Invaginasi dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian uusus yang masuk dengan komplilasi perforasi dan peritonitis (lisat Gambar 37.7B dan 37.9). ‘Anamnesis memberikan gambarat yang cukup men- ccurigakan bila bayi yang sehat dan eutrofis sckonyong- konyong mendapat serangan nyeri perut. Anak tampak gelisah dan tidak dapat ditenangkan, sedangkan di antara serangan biasanya anak tidur tenang karena sudah capai sekali. Setangan Klasik terdiri atas nyeri perut, gelisah se- wakeu serangan kolik, biasanya keluar lendic campur darah ("red currant jell, selai kismis merah) per anum yang berasal dari intususeptum yang tertekan, =, Gambar 37.10 ‘Gambaran Kins invaginasi (anak maypun dewasa) (1) muntah (80%), 2 serangan ryen perut berupa kobk abdomen (100%), G) teraba tumor berbertuk sosis (0%), dare pada awa enyakt (50%), kemudian tetdapat pengeluaran darah bercampur Tend seperti sai kismis merch, 5) didapatkan ulong invagintun sebagai potso emu pada colek dubur Garang) terbendung, atau mungkin sudah mengalami strangu- lasi. Anak biasanya muntah sewakeu serangan, dan pada pemeriksaan perut dapat teraba massa yang biasanya ‘memanjang dengan batas jelas seperti sosis (lihat Gambar 37.10 dan 37.11). Bila invaginasi disertai strangulasi, harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. Gambar 37.11 ‘Massa berbentuksosis yang bergeser maju [Massa perut berubah letak dail possi 1 sampal 4, Mungkin sell tumor tidak bisa draba karena tesembunyi di belakang lengkung igakr (possi 3)Invaginacum yang masuk jauh dapat ditemukan pada pemeriksaan colok dubur. Ujung invaginatum teraba seperti porsio uterus pada pemeriksaan vagina schingga dinamai “pseudoporsio” atau porsio semu. Jarang ditemukan invaginacum yang sampai keluar dari rektum. Keadaan tersebut harus dibedakan dari prolap mukosa rektum; pada invaginasi, didapatkan invaginatum bebas dari dinding anus, sedangkan pro- lapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus (Léhat Gambar 37.12). ?Pada inspeksi, ular sekali membedakan antara pro- lap rektum dan invaginasi, Diagnosis dapat ditegakkan S 5 3 ‘Gamber 37.13 Repos hirostatktanpa operasi pada invaginas (MT earan barium atau cairan NaCl 0,9%, (2) di bawah satu meter, (@) pemberian rekta. Gambar 37.12 Diagnosis banding antarainvaginatum yang keluar dengan proiaps mukosa rektum dan pola rektun ‘A. Anatom normal. 8, Prolaps mukosarektur, . Prolaps invaginasi: (1) dinding rektum, ) lumen rektum, (3) lumen ususfine vaginatum, (4) sfingter anus, (5) inva- ginatum yang menonjol dari anus disertaievema hebat, (6) mukosa pprolaps rektum yang ‘menonjol dari ‘anus dan mukosa rektum tertutup, (7) batas antara kulit anus dan mukosa rektum tertutup, (8) celah sirkuler pada ‘pemeriksaan rektal dengan telunjuk dengan pemeriksaan jati di sekitar penonjolan untuk ‘menencukan ada tidaknya celah terbuka. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemerilsaan fisik, dan dipastikan dengan pemeriksaan Roentgen melalui pemberian enema barium. Sumbatan oleh in- vaginatum biasanya tampak jelas pada foto. engelolaan reposisi hidrostatike dapat dikerjakan sekaligus sewakeu diagnosis Roentgen tersebut dite- gakkan, asalkan keadaan umum mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda rangsangan peritoneum, anak tidak toksik, dan tidak terdapat obseculesi tinggi (lihat Gambar 37.13), Tekanan hidrostatil tidak boleh melewati satu meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewakeu dilakukan reposisi hhidrostatike ini. Pengelolaan dikatakan bethasil jika barium kelihatan masule ileum. Reposisi pneumostatik dengan tekanan udara makin sering digunakan karena lebih aman dan hasilnya lebih baik daripada reposisi dengan enema barium. Jika reposisi konservatif ini tidak berhasl, terpaksa diadakan reposisi operatif, Sewaktu operasi, dicoba dilakukan reposisi manual dengan mendorong inva- ginatum ke arah sudut ileosekal; dorongan dilakukan dengan hati-hati tanpa tarikan dari bagian proksimal (hat Gambar 37.14). Invaginasi pada orang muda atau orang dewasa jarang sckali bersifat idiopatik. Umumanya, ujung invaginacum pada orang dewasa merupakan polip atau tumor lain di usus halus. Invaginasi juga disebabkan oleh pencetus seperti divertikulum Meckel yang terbalik masuk lumen usus (ihat Gambar 37.4C), duplikasi sus, kelainan vaskular, atau limfoma, Gcjalanya sama dengan gejala dan tanda obstruksi uusus, bergancung pada letak ujung invaginasi Terapi reposisi hidrostatik umumnya tidak mungkin dilakukan karena invaginasi pada golongan usia ini jarang meru-i a pakan invaginas ileosekal schingga invaginatum tidake masuk ke dalam kolon. Selain itu, penyebab yang berupa polip atau tumor lain tidak dlbilangkan, Vowuuus. Volvulus di usus halus agak jarang dite mukan. Pita kongenital atau adhesi biasanya dikam- binghitamkan (lihat Gambar 37.15), vetapi pada ope- rasi seting tidak ditemukan. Kebanyakan_ volvulus didapat di bagian ileum, didarahi arteriileosekalis, dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya Gambar 37.15 ‘Malrotasi dan volutes ‘A. Lambung besar: (1) tampak sebagai gelembung pertama pada foto polos abdomen karena mengandung banyak udara’ dan sonth ‘pends Negmonoeat —~ ' pendistls dengan neleclesotopat free ‘Massa persapenpixuter. Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus, Pada massa periapendiluler yang pembentukan dindingnya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi dilkuti ‘oleh peritonitis purulenta generalisata. Oleh sebab itu, massa periapendikuler yang masih bebas (mobile) sebaiknya segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut, Selain itu, operasinya masih mudah. Pada anak, dipersiapkan operasi dalam wakeu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikuler_ yang terpancang dengan pendindingan yang sempurna sebaiknya dirawat terlebih dahulu dan diberi ancibiotik sambil dilakukan pemantauan terhadap suhu cubuh, ‘ukuran mass, serta luasnya peritonics, Bila sudah tidak. ada demam, massa periapendikuler bilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulangdan apendektomi clektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan terabanya pembengkakan ‘massa, serta bertambahnya angka leukosit. Riwayae klasike apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses periapendiluler. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dari karsinoma selum, penyakit Crohn, dan amuboma, Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis wuberkulosa, dan kkelainan ginekologik scbclum memastikan diagnosis ‘massa apendiks. Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang kas. Apendektomi dilakukan pada inflerat_petiapen- dikuler tanpa pus yang telah ditenangkan, Sebelumnya, pasicn diberi antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setclah keadaan te- nang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendektomi. Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatf’ tidal ‘membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan ‘operasi secepatnya. Bila sudah terjadi abses, dianjurkan drainase sajas apendektomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika, pada saae dilakukan drainase bedah, apendiks mu- dah diangkat, dianjurkan sekaligus dilalukan apen- dektomi. ‘Avenoisrrs pensonats. Adanya fekalit di dalam lumen, uusia (orang tua atau anak kecil), dan keterlambatan diagnosis, merupakan faktor yang berperanan dalamterjadinya perforasi apendiks. Insidens perforasi pada penderita di atas usia 60 tahun dilaporkan sekitar 60%. Faktor yang memengaruhi tingginya insidens perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang sa- ‘mar, keterlambatan berobat, adanya perubahan ana- tomi apendiks berupa penyempitan lumen, dan arte- riosklerosis. Insidens tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis, anak kurang omunikatif schingga memperpanjang waktu disuuosi, dan proses pendindingan kurang sempurna akibat perforasi yang berlangsung cepat dan omentum anak belum berkembang Perforasi apendiks akin mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut, dan perut ‘menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans ‘muskuler terjadi di seluruh perut, mungkin disertai pungtum maksimum di regio iliaka kanan; peristalsis uusus dapat menurun sampai hilang akibat adanya ileus paralitik. Abses rongga peritoneum dapat terjadi bila pus yang menyebar terbatas di suatu tempat, paling sering di rongga pelvis dan subdiafragma, Adanya massa intraabdomen yang nyeri disertai_demam harus dicurigai sebagai abses. Ultrasonografi dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah. Abses subdiafragma harus dibedakan dengan abses hati, pneumonia basal, atau efusi pleura. Ultrasonografi dan foro Roentgen dada akan membantu membedakannya. Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk kuman Gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa nasogastrke perl dilakukan sebelum pembedahan. Petlu dilakukan laparatomi dengan insisi_ yang panjang agar mudah melakukan pencucian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin, serta membersihkan kantong nanah. Akhit-akhir ini, mulai banyak dilaporkan pengelolaan apendisitis perforasi secara laparoskopi apendektomi. Pada prosedur ini, rongga abdomen dapat dibilas dengan mudah. Hasilnya dilaporkan tidak berbeda jauh dibandingkan dengan laparacomierbuka, tetapi keuntungannya adalah lama rawat lebih pendek dan secara kosmeti lebih baik. Karena terdapat kemungkinan terjadi infeksi Iuka coperasi, sebaiknya dilakukan pemasangan drain subfasi; kulit dibiarkan terbuka dan nantinya akan dijahit bila sudah dipastikan tidak ada infeksi, Pemasangan drain intraperitoneal tidak perlu dilakukan pada anak karena justra lebih sering menyebabkan komplikas infeksi 37.2.5 Apendisitis rekurens Diagnosis apendisitis rekurens baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukannya apendelcoomi dan hasil patologi menunjukkan peradangan akut. Kelainan inj terjadi bila serangan apendisiis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, cpendils dale pernab kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan parut, Risiko terjadinya serangan berulang adalah sekicar 50%. Insidens apendisitis rekurens adalah 10% dati spesimen apendektomi yang diperiksa secara patologik. Pada apendisitis rckurens, biasanya dilakukan apen- dektomi karena pendevita seting kali datang dalam se- rangan akut. 37.2.6 Apendisitis kronik Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika semua syarat berikut terpenuhis riwayat_nyeri perut kanan bawah yang lebih dari dua minggu, ter- bbukti terjadi radang kronik apendiks baik secara makroskopik maupun mikroskopik, dan keluhan hilang pascaapendehtomi, Keiteria_mikroskopile apendisiis kronik meliputi adanya fitrosis menycluruh pada din- ding apendiks, sumbatan garsial aca coxal pada lumen apendiks, adanya jaringan paruc dan ulkus lama di mukosa, dan infltrasi sel inflamasi kronik, Insidens apendisits kronik adalah sekitar 1-5%. 37.2.7 Mukokel apendiks Mukokel apendiks merupakan dlilatasi kistik dati apen- dliks yang berisi musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, biasanya berupa jaringan fibrosa, Jika isi lumen steril, musin akan tertimbun tanpa infeksi. Walaupun jarang, mukokel dapat disebabkan oleh kistadenoma yang dicurigai dapat berubah menjadi ganas, Penderita sering datang dengan kelul ring berupa rasa tidak enak di perut kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio ilaka kanan, Suatu saat bila terjadi infeksi, akan timbul canda apendisiis akeut, Pengobatannya adalah apendektomi. 37.2.8 Tumor apendiks Adenokarsinoma apendiks Penyakie ini jarang ditemukan, biasa ditemukan kebe- tulan sewaktu apendektomi atas indikasiapendistis akut, Karena bisa bermetastasis ke limfonodi regional,dianjurkan hemikolektomi kanan yang akan membeti harapan hidup yang jauh lebih baik dibandingkan dengan hanya apendektomi. Karsinold apendiks Karsinoid apendiks merupakan tumor sel argentafin apendils. Kelainan ini jarang didiagnosis prabedah, tecapi ditemukan secara kebevulan pada pemeriksaan patologi tethadap spesimen apendiks dengan diagnosis, prabedah apendisitis akut. Sindrom karsinoid berupa rangsangan Kemerahan (flushing) pada muka, sesak napas karcna spasme bronkus, dan diare yang hanya ditemukan pada sekitar 6% kasus tumor karsinoid perut. Sel tumor memproduksi serotonin yang menyebabkan_ gejala rersebut. Meskipun diragukan sebagai keganasan, katsinoid temnyata dapat berulang dan bermetastasis sehingga diperlukan operasi radikal. Bila spesimen patologik apendiks menunjukkan karsinoid dan pangkal tidak bebas tumor, dilakukan operasi ulang reseksi ileosekal atau hemikolektomi kanan. 37.3 KOLON 37.3.1 Embriologi dan anatomi Secara embriologik, kolon kanan berasal dari usus tengah, sedangkan kolon kiri sampai dengan rektum berasal dari usus belakang, Lapisan otot longitudinal kolon membentuk ti- ga buah pita, disebut tenia’, yang lebih pendek dari kkolon itu sendiri schingga kolon berlipat-lipat dan berbentuk seperti sakulus*, yang disebut haustra*. Sisi posterior kolon asendens dan desendens terpancang, ke retroperitoneal dan sisi anteriornya terletak intta- periotenal, sedangkan kolon transversum dan kolon sigmoideum seluruhnya terlecak intraperitoneal. Dalam perkembangan embriologik, kadang terjadi gangguan rotasi usus embrional schingga kolon kanan dan. sekum mempunyai mesenterium yang bebas. Keadaan ini memudahkan terjadinya putaran atau volvulus sebagian besar usus yang sama halnya dapat terjadi dengan mesenterium yang panjang pada kolon sigmoideum dengan radiksnya yang sempit. Gambar 3727 Pendarahan kolo. (1) aileokoika, (2) akolka dekstra, (3) akolika media, (@) ‘auimesenterika Superior, (5) duodenum bagian horisontal, (6) a mesenterka inferior, (7) akolika sinistra, (8) bifurkaso aorta, (8) asigmoidea, (10) arektals superior, (11) batas antara usus tengah Gan usus belakang, Batas antara kolon dan rektum tampak jelas ka- rena pada rektum, ketiga tenia tidak tampak lagi Batas ini cerletak lebih rendah daripada ketinggian promontorium, kira-kira 15 cm dati anus. Pertemuan keriga tenia di daerah sekum menunjukkan pangkal apendiks bila apendiks tidak jelas akibat perlengketan. Sckum, kolon asendens, dan bagian kanan kolon transversum didarahi oleh cabang arteri mesenterika superior, yaitu arteriileokolika, arteri kolika dekstra, dan arteri kolika media, Kolon transversum bagian kiri, kolon desendens, kolon sigmoideum, dan sebagian besar rektum didarahi oleh arteri mesenterika inferior ‘melalui arteri kolika sinistra, arteri sigmoid, dan arteri hemoroidalis superior (dihat Gambar 37.27). Cabang- cabang terminal dari arteri mesenterika ini bergabung dengan arteri sckitarnya melalui arteri- marginalis Drummond. Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena disalurkan melalui vena mesenterika superior untuk kolon asendens dan kolon ‘transversum, dan melalui vena mesenterika inferior untuk kolon desendens, sigmoid, dan rektum. Keduanya bermuara ke dalam vena porta, tetapi vena mesenterika inferior melalui vena lienalis. Aliran vena dari kanalis analis menuju ke vena kava inferior. Oleh sebab itu,Co anak sebar yang berasal dari keganasan rektum dan anus dapat ditemukan di paru, sedangkan yang berasal dari kolon ditemukan di hati, Pada batas rekeum dan anus, terdapat banyak kolateral arte dan vena melalui peredaran hemoroidal antara sistem pembuluh saluran cerna dan sistem arteri dan vena iliaka. Aliran limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya, Hal ini penting dikerahui sehubungan dengan penye- baran keganasan dan dalam kaitannya dengan reseksi keganasan kolon, Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa. Jadi, selama suatu keganasan ko- Jon belum mencapai lapisan muskularis mukosa, ke- mungkinan besar belum ada metastasis, Metastasis dari kolon sigmoideum ditemukan di kelenjar regional mesenterium dan retroperitoneal pada arteri kolika sinistra, sedangkan dari anus ditemukan di kelenjar regional di regio inguinalis (léhat Gambar 37.34). Kolon dipersarafi oleh persarafan simpatis (inhi- bitor) dan parasimpatis (stimulasi) yang berjalan ber- sama-sama dengan arteri. Persarafan simpatis kolon kanan dan transversum berasal dari T6-T12 (nervus splanknikus) sedangkan kolon kiri dan sigmoideum berasal dari L1-L3. Persarafan parasimpatis pada kolon kanan dan kolon transversum berasal dari nervus vagus, sedangkan persarafan parasimpatis pada kolon kiri muncul dari pleksus sakralis $2-S4 yang menjadi rnervus erigentes. Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri ali pada kedua bagian kolon iri dan kanan berbeda. Nyeri viseral kolon kanan yang berasal dari usus tengah terasa di epigastrium atau di atas pusat. Nyeri pada apendisicis akue juga terasa di epigastrium, kemudian berpindah ke perut kanan bawah setelah menjadi nyeri somatik. Nyeri viseral dari kolon desendens atau sigmoid yang berasal dati usus belakang terasa di hipogastrium atau di bawah pusat (libat Gambar 37.36). 37.3.2 Fisiologi Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elekcrolit, ckskresi mukus, serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya keluar. Dari 1000-2000 mL. cairan usus halus yang diterima oleh kolon, hanya sekitar 10% yang dikeluarkan sebagai feses setiap hati- nya. Sekitar 30% berat feses kering merupakan bakceri (10"-10" bakceri/gram feses) dan jenis yang terbanyak adalah bakteri anaerob Bacteroides sp, sedangkan untuk jenis aerob yang terbanyak adalah Eichericia coli. Kolon dapat menyerap natrium sampai 400 meq/ hari, Kalium secara aktf dikeluarkan ke lumen kolon dan diserap melalui difusi pasif. Klorida diserap secara aktif melalui pertukaran klorida-bikarbonat, Amonia dihasilkan oleh bakteri dan urea yang diserap dan selanjuenya dibawa ke hepar. Penyerapan amonia ber- gantung pada pH intralumen. Penurunan jumlah bak- teri kolon akbar penggunaan antibiotik dan penurunan PH intralumen akibat penggunaan laktulose akan ‘menurankan penyerapan ammonia, Udara certelan sewakeu makan, minum, atau mene- lan Judah. Oksigen dan CO, di dalamnya diserap di usus, sedangkan nitrogen bersama dengan gus hasil pencemaan dan peragian dikeluarkan sebagai fatus*. Jumlah gas di dalam usus mencapai 500 mL sehari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila ‘mendapat obstruksi usus gas ertimbun di saluran cerna yang menimbulkan fatulensi*, ‘Asam lemak rantai pendek dihasilkan oleh fermentasi bakteri tethadap karbohidrat dari diet. Asam lemak ini penting untuk metabolisme kolonosit di mukosa kolon. Kurangnya asupan asam lemak rantai pendek ini arau pengalihan aliran (diversi) feses pada ileostomi atau kolostomi akan menimbulkan atrofi mukose atau disebut juga diversion colitis. 37.3.3. Pemeriksaan dan diagnosis Anamnesis -Anamnesis yang cermat sering sudah dapat menentukan. diagnosis; harus ditanyakan mengenai perubahan po- la defekasi, frekuensi, dan konsistensi tinja, Dalam anamnesis tentang nyeri pert, perlu dibedakan antara nyeri kolik dan nyeri menetap, serta hubungannya dengan makan atau dengan defekasi. Perlu pula diranyakan warna tinja, terang atau gelap, bercampur lendir atau bercampur darah, dan warna darah segar atau tidak. Juga harus ditanyakan apakah ada rasa tidak puss sesudah defekasi, bagaimana nafsu makan, adalah penurunan berat badan, dan rasa lelah (ihar 17.1 ‘Anamnesis). Gejala dan tanda yang sering ditemukan pada kelainan kolon ialah dispepsia, hematokesia*, anemia, benjolan, dan obstruksi karena radang atau keganasan (libat Bab 13 Kelainan Abdomen Nonakut).Pemeriksaan fisik (What 17.2 Pemeriksaan fisik) Pemeriksaan laboratorium ‘Anemia dapat dibuktikan dengan pemerikstan kadar hemoglobin dan hematokrit. Pemeriksaan berzidin un- tule darah samar bukanlah pemeriksaan yang khas tetapi ‘memberi petunjuk adanya perdarahan di dalam saluran cerna (lihat 13.7 Perdarahan samat). Pemeriksaan fangsi hati sering memberi keterangan yang cukup berguna, Perlu disadari bahwa hasillaboratorium tidak memberikan gambaran khas tentang kelainan tertentu di kolon atau rektum. Pemeriksaan radiologik Foto kolon dilakukan dengan kontras barium yang dimasuldan melalui rektum. Dengan memasukkan tudara sctelah defekasi bubur barium ini, akan tampak lapisan tipis bubur barium pada mukosa kolon sehingga keelainan kolon lebih mudah dilihat. Pemeriksaan disebut foro kontras ganda, yaitu kontras negatif udara dan kontras positif bubur barium. Sayangnya, pada foro kolon ini kelainan rektum di bagian dua pertiga distal tidak dapat dinila. Proxroskort. Pemeriksaan colok dubur dapat disusul dengan proktoskopi*. Dengan cara dan alat yang seder- hhana ini, dapat dilihac kelainan pada anus, kanalis analis, dan bagian distal rektum. Rexrostcaowoskort, Rektosigmoidoskop adalah pipa aku sepanjang 25-30 cm. Dengan alat ini, rektum dan sigmoid dapat dilihar setelah usus dibersibkan secara mekanis. Pemeriksaan dengan alat yang kaku int kadang menemui kesulitan pada sudut rektosigmoi Pada setiap kelainan yang terlihat, harus dilakukan biopsi multipel untuk pemeriksaan patologi. Kotoyosxor. Pada kolonoskopi, dipakai fiberskop Jentar untuk melihat dinding kolon dari dalam lumen sampai ileum terminalis, Dengan alat ini dapat dilihat seluruh kolon, termasuk yang tidak terlihat pada foto kkolon, Fiberskop juga dapat dipakai untuk biopsi setiap jaringan yang mencurigakan, evaluasi, dan tindakan ‘erapi misalnya polipektomi, 37.3.4 Obstruksi kolon Penyebab obscruksi kolon yang paling se:ing ialah kkarsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan Ed 785 kolon kiri distal. Obstruksi dapat pula disebabkan oleh divertikulits, suikeur rektum, stenosis anus, volvulus sigmoid, dan penyakie Hirschsprung, Patofisiologi Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruhnya pada obstruksi usus halus, karena pada obstruksi kolon, kecuali_pada volvulus, hampir tidak pernah terjadi strangulisi, Kolon merupakan alac penyimpanan feses schingga sara rlatf angsi kolon sebagai aac penyerap sedikie sekali. Oleh sebab itu, kehilangan cairan dan clektrolit berjalan lambat pada obsteuksi kolon distal. ‘Gambaran klinis ini disebuc obstruksirendah, berlainan dengan ileus usus halus yang dinamai ileus tinggi. Obstruksi kolon yang berlarut-larut akan menim- bulkan distensi yang amat besar selama katup ileosekal Gambar 37.28 Obstruks kolon ‘A. Obstruksikolon desendens; valwula Heasekal kompeten: (1) ‘obstruks, (2) dstensikolon berangsurangsursampai besa sekal, {@) valula Bauhin berfungsi bak sehingga tidak ada rfiuks ke dalam eum, (4) usus halus mengalam’ dstens sedikit demi selikit etal tidak menunjukkan gejala dan tanda obstruks 1. Peeforas sekum Karena distensi berebihan: 1-4 same dengan A, (5) perforas sekum berupa pecah (bow out. C, Obstruksikolon desendens;valulaileosekal fungsinya buruk: 1 sama dengan A, (2) kolon berangsur menjadi besa, tetapl tidak sebesar pada A dan 8, valvula ieosekal inkorpeten sehingga terjadlrefluk, (4) cistensi usu haus Karena refuk.tetap utuh. Bila cerjadi insufisiensi katup, timbul re- fluks dari kolon ke dalam ileum terminal schingga ileum turut membesat. Oleh sebab itu, geala dan tanda obstruksi rendah bergantung dari kompetensi valvula ileosekal Bauhin (Lihat Gambar 37.28). Dinding usus halus kuat dan tebal karena cerdiri atas dua lapis otor, yaitu otot sirkuler dan longitudinal sehingga tidak mudah terjadi distensi berlebihan ataus ruptur. Sebaliknya, dinding usus besar tipis hanya terdiri dari satu lapis otot sirkularis schingga mudah ‘mengalami distensi, Dinding sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis dan dapat terjadi ruptur bila terlalu teregang. Diagnosis ‘Avanos. Gejala permulaan obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang air besar, terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah. Akhienya, penderita mengeluh konstipasi absolut dengan keinginan defekasi dan flatus. Proenssaan risk, Pada inspeksi, diperhatikan pembe- saran perut yang tidak pada tempatnya, misalnya pem- besaran setempar karena peristalsis yang hebat schingga terlihat gelombang usus arau koncue usus pada dinding pecut. Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudah membesar. ‘Gambar 37.29 Pada ileus rendah ini, perubahan keadaan umum lama terjadinya dan tidak mengkhawatitkan, ‘Prateriksaan PeNunjanc. Pemeriksaan laboratorium ti- dak membantu menentukan diagnosis. Foto polos abdomen sedapat mungkin dibuat pada posisi tegake dengan sinar mendatar. Posisi datar diperlukan untule ‘elihat dstribusi gas, sedangkan sikap tegak diperlukan untuk melihat batas udarv-air dan letak obstruks (lihat Gambar 37.29). Keluk kuntu (closed loop) seperti vol- vvulus juga dapat cerlihat. Bila penderita rerlalu lemah untuk dudul, foro polos dibuat dengan possi berbating di sisi kiri. Komplikast Pada obstruksi kolon, dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum. 37.3.5 Volvulus Volvulus sekum Enotoct. Volvulus sekum terjadi karena kelainan ba- ‘wan kolon kanan yang tidak terpaneang ke retto- peritoneum etapi tergantung pada perpanjangan mesenterium usus halus sehingga mobile dan dapat Riad “Tampak dilatasi meintang dsertai gambaran haustra dan insisure pads foto depan-belakang (gambar kin} serta adarya gars udara-cairan pada oto duduk (kanan), yang rerupakan tanda dilataikolontrersversum. Diatasi di bagian tengah menunukkan pelebaran usushalus dengan ‘gas udara-ai yang banyak hal in’ sesuai dengan sumbatan kolon transversum seperiga dstal dengan cep leosexalls yang non-kompeten, ‘Koleks Ignatius Rwanto)