ANTIANGINOASELE

Antianginoasele = medicamente capabile să oprească sau să împiedice apariția crizelor de angină

pectorală (principala manifestare a BCI).

Crizele anginoase apar atunci când există un dezechilibru între consumul de O2 al miocardului și fluxul
sanguin coronarian.

CONSUMUL DE O2 (CERERE) APORTUL DE O2 (FLUXUL

CORONARIAN)
Frecventa cardiaca Presiunea aortica diastolica
Contractilitatea
Marimea ventriculilor Fluxul sanguin coronarian
Tensiunea parietala • Fluxul endocardiac-epicardiac
Presarcina • Fluxul sanguin coronarian colateral
Postsarcina • Diametrul arterelor coronare

• Boala cardiacă ischemică, şi implicit durerea anginoasă, este consecinţa unui dezechilibru
între aportul de oxigen prin arterele coronare (disponibilul sau oferta de oxigen) şi
necesarul de oxigen la nivelul miocardului (cererea de oxigen).

• Aportul scăzut de oxigen se datorează obstrucţiei coronariene de tip aterosclerotic sau

spasmului coronarian din angina vasospastică, cunoscută şi sub denumirea de angină
variantă sau angină Prinzmetal.

• Necesarul de oxigen al miocardului creşte în condiţii de efort, de solicitare psiho-

emoţională sau în alte condiţii care implică stimularea simpato-adrenergică.

• În patogenia bolii cardiace ischemice intervine de asemenea disfuncţia endotelială

coronariană caracterizată prin scăderea sintezei şi eliberării de factor relaxant endotelial
(endothelium-derived relaxing factor; EDRF), reprezentat de oxidul nitric.

• Oxidul nitric (NO) este o substanţă endogenă sintetizată de endoteliul vascular sau de alte
celule (plachete, neutrofile, macrofage, celule β pancreatice, neuroni), care produce
vasodilataţie marcată.

• În formele severe de boală cardiacă ischemică apar şi fenomene de tromboză la nivelul

leziunilor ateromatoase coronariene, cu obstrucţie vasculară marcată sau completă a
acestora.

Page 1 of 15
CAUZE DE BCI

1. Ateroscleroza coronariana

2. Vasospasm focal coronarian (angina Prinzmetal) –

disfunctie endoteliala

Page 2 of 15
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BCI

1. Profilaxia si tratamentul crizelor anginoase – cu ANTIANGINOASE

2. Reducerea formarii placilor de aterom – cu HIPOLIPEMIANTE
3. Reducerea riscului de formare de trombus pe placa de aterom – cu ANTIAGREGANTE
PLACHETARE (aspirina)

MODUL DE ACȚIUNE AL ANTIANGINOASELOR

CREȘTEREA APORTULUI DE O2 SCĂDEREA CONSUMULUI DE O2

a. CORONARODILATATIE – nitrati a. DEPRIMAREA CORDULUI (bradicardie

organici + blocante de canale de Ca2+ + scaderea contractilității) – beta-blocante +
blocante de canale de Ca2+

b. ameliorarea presiunii de perfuzie - b. Ameliorarea condițiilor de lucru ale

inimii – nitrați organici + blocante de canale
↑ DIASTOLEI – beta-blocante + blocante de de Ca2+
canale de Ca2+

CLASE DE ANTIANGINOASE

1. NITRAȚII ORGANICI
2. BETA-BLOCANTELE
3. BLOCANTELE CANALELOR DE Ca2+
4. ALTE ANTIANGINOASE

NITRAȚII ORGANICI
Nitrații organici = esteri polialcoolici ai acidului azotic sau azotos (Nitroglicerina – NTG).

Descoperire.
1847 – muncitorii care lucrau la fabricile de dinamită prezentau cefalee intensă în timpul zilelor de lucru
(cefaleea de Luni care scădea treptat în intensitate până Vineri) în timp ce în week-end cefaleea dispărea
complet. Muncitorii cu angină se simțeau mult mai bine la lucru în timpul săptămânii deoarece nu mai
prezentau crize anginoase, crize care reapăreau în week-end. De la această observație, în 1851 Alfred
Nobel a propus utilizarea NTG pentru tratarea pacienților cu angină / BCI.

Page 3 of 15
FD: Mecanismul de acțiune și efecte.
Nitrații prezintă efect vasodilatator ce se datorează eliberării de NO. Nitrații se fixează pe grupări tiolice
=>NITROZO-TIOLI => NO => stimulează guanilat-ciclaza => crește producția de GMPc => proces de
defosforilare a complexului acto-miozinic => relaxare musculară.

Musculatura netedă (în special cea vasculară) este cea mai sensibilă la acțiunea nitraților
datorită numărului mare de grupări tiol disponibile la acest nivel. Numărul de grupări –SH este însă finit
ceea ce duce la fenomenul de toleranță dacă se administrează doze mari la intervale scurte. Fenomenul
de toleranță apare repede (imediat ce au fost ocupate toate grupările tiol), dispare repede (imediat ce
nitratul s-a eliminat) și este caracteristic nitraților cu durată lungă de acțiune.

Page 4 of 15
 EFECTELE NITRAȚILOR ASUPRA INIMII

NTG determină vasodilatație atât la nivelul sistemului venos (vase de capacitanță) cât și pe vasele de
rezistență (arteriole) dar venodilatația este mult mai intensă decât arteriodilatația. Venodilatația =>
scade marcat întoarcerea venoasă => reducerea marcată a preS => scade volumul ventricular diastolic +
scade tensiunea parietală ventriculară necesară generării unei presiuni de ejectie eficace => scade
consumul de O2 miocardic la care se adauga coronarodilatația (inclusiv pe vascularizația colaterală) ce
îmbunătățește fluxul sanguin către miocard.
Deoarece irigarea subendocardului are loc în diastolă, reducerea presiunii telediastolice determinată de
NTG reduce compresia extravasculară asupra vaselor subendocardice și favorizează fluxul sanguin
subendocardic.
La doze foarte mari, NTG produce arteriolodilatație cu reducerea RVP și scăderea postS.
NTG ameliorează simptomele de angină prin reechilibrarea necesarului de O2 cu consumul de O2
miocardic. Necesarul de O2 este redus prin reducerea preS în principal și postS secundar ceea ce reduce
tensiunea parietală miocardică. Aportul de O2 către subendocard este favorizat de reducerea compresiei

Page 5 of 15
extravasculare din jurul vaselor subendocardice. NTG poate crește fluxul coronarian pe coronarele cu
plăci de aterom excentrice și fluxul în vasele colaterale.

FC:
Nitrații sunt substanțe foarte liposolubile:

se absorb foarte bine indiferent de calea de administrare

se elimină prin metabolizare hepatică

dozele mici de nitrați sunt metabolizate la prima trecere prin ficat – fenomenul de prim pasaj
hepatic

Pentru NITROGLICERINA
• admin. s.l. => efectul durează minute
• admin. transdermică => durata efectului = durata de menținere a dispozitivului
transdermic (patch – plasture). Deoarece în intervalul în care nu se menţine plasturele pot
să apară dureri anginoase sau să scadă toleranţa la efort, se recomandă asocierea cu β
blocant sau blocant al canaleor de calciu.
• ORAL – preparate retard cu doze care depășesc capacitatea de metabolizare a ficatului =>
efect de durată mai lungă (4-6 ore).
• Administrarea în perfuzie venoasă este indicată pentru forme severe de boală cardiacă
ischemică (angor instabil; angină vasospastică care nu răspunde la tratamentul obişnuit;
unele cazuri de infarct miocardic acut), în edemul pulmonar acut sau în insuficienţa
cardiacă cronică care nu a răspuns la alte tratamente.

INDICAȚIILE NITRAȚILOR ORGANICI

♣ tratamentul crizelor de angină inclusiv angină vasospatică – NTG cp s.l. sau spray

♣ profilaxia crizelor de angină – NTG patch, izosorbid dinitrat (Maycor / Isodinit), izosorbid
mononitrat (Olicard), pentaeritritol tetranitratul (Nitropector)

♣ IMA / IC ac – p.i.v. cu NTG – risc crescut de hipoTA cu tahicardie consecutivă

Nitrați utilizați în terapie

♥ Nitroglicerina
♥ Izosorbid dinitratul – cu acțiune prelungită. Se utilizează pentru tratamentul de fond al anginei
pectorale – administrat după schema asimetrică. La nivel hepatic se transforma in izosorbid

Page 6 of 15
 mononitrat. Eficacitatea sa în angina pectorală constă în scăderea frecvenţei crizelor de angină, cu
scăderea consumului de nitroglicerină administrată sublingual, şi în reducerea duratei acestora.

♥ Izosorbid mononitratul este de metabolitul izosorbid dinitratului, având proprietăţi

asemănătoare acestuia, biodisponibilitate mai mare şi efect mai stabil. Se administrează în
tratamentul de fond, după schemă asimetrică sau ca preparat retard, în doză unică zilnică.

♥ Pentaeritritil tetranitratul (nitropector) se administrează oral în tratamentul de fond al anginei

pectorale. Are eficacitate moderată, ceea ce îi limitează utilizarea.

♥ Molsidomina este un compus cu proprietăţi farmacodinamice asemănătoare nitraţilor, care însă

nu determină toleranţă încrucişată cu nitraţii. Produce dilatarea coronarelor mari şi înlătură
spasmul coronarian. Acţionează prin eliberare de NO, stimularea guanilat-cicalzei cu creşterea
GMPc şi vasodilataţie consecutivă. Mecanismul de acţiune nu depinde de grupările tiol.
Molsidomina se indică în angina pectorală de efort stabilă sau instabilă care se asociază
insuficienţă cardiacă. Se poate administra oral sau injectabil intravenos în urgenţe şi în infarctul
miocardic acut.

RA:
1. cefalee intensă cu caracter pulsatil și amețeli – mai ales la începutul tratamentului în primele
săptămâni după care se ameliorează
2. flush – înroșirea tegumentelor prin vasodilatație tegumentară
3. tahicardie (palpitații) – prin activarea SNS datorită scăderii TA
4. hipoTA
5. methemoglobinemie – după doze foarte mari administrate accidental

Page 7 of 15
 BETA-BLOCANTELE

Beta-blocantele sunt utile în terapia tuturor tipurilor de angină pectorală CU EXCEPȚIA

ANGINEI VASOSPASTICE deoarece nu au efect vasodilatator.

În condiţii de efort sau emoţii, în organism se descarcă catecolamine care stimulează cordul şi
cresc necesarul de oxigen al inimii accentuând dezechilibrul cerere/ofertă apărut în contextul
aterosclerozei coronariene.

În prezenţa β blocantelor, catecolaminele eliberate la efort sau emoţii nu mai stimulează cordul
atât de mult, astfel încât scade frecvenţa crizelor anginoase şi creşte toleranţa la efort a bolnavilor
anginoşi. Prin blocarea receptorilor β1 de la nivelul cordului scade frecvenţa cardiacă şi debitul
cardiac, consecutiv scade consumul de oxigen al inimii, la care se adaugă ameliorarea perfuziei
coronariene consecutivă alungirii duratei diastolei.

Beta-blocantele se indică în toate tipurile de angină pectorală, cu excepţia anginei vasospastice, în

care nu sunt de primă intenţie întrucât nu au efect coronarodilatator.

Se administrează la bolnavii cu infarct miocardic acut, cât mai precoce posibil, întrucât s-a
dovedit prin studii clinice că reduc mortalitatea post-infarct şi riscul reinfarctizării.

Administrarea de beta-blocante în IMA și în tratamentul de fond al BCI scade mortalitatea prin

evenimente cardiovasculare și reduce riscul de reinfarctizare.

De asemenea beta-blocantele reduc mortalitatea pe termen lung dacă sunt administrate în

tratamentul IC.

Page 8 of 15
 EFECTELE BETA-BLOCANTELOR ASUPRA INIMII

Beta-blocantele reduc toate proprietățile cordului:

♥ reduc frecvența cardiacă – cronotrop negativ

♥ reduc conducerea A-V – dromotrop negativ
♥ scad contractilitatea miocardică – inotrop negativ
♥ reduc excitabilitatea miocardică – batmotrop negativ
♥ reduc consumul de O2 al miocardului

In plus, beta-blocantele ameliorează și aportul de O2 prin prelungirea diastolei și favorizarea

perfuziei coronariene.
Beta-blocantele nu se utilizează în angina vasospastică datorită lipsei de eficacitate – nu au efect
vasodilatator.

Page 9 of 15
 INDICAȚIILE BETA-BLOCANTELOR

♣ tratamentul profilactic al crizelor de angina

♣ tratamentul IMA
♣ HTA
♣ aritmii cardiace
♣ IC
RA:
1. bradicardie excesivă
2. BAV
3. agravarea IC
4. hipoTA
5. cresc riscul reacțiilor hipoglicemice prin mascarea simptomelor de hipoglicemie
6. pot modifica profilul lipidic (↑ TG și ↓HDL)
7. beta-blocantele neselective agravează AB și bolile vasculospastice.
8. cele foarte liposolubile pot agrava depresia sau pot determina fenomene depresive la
vârstnici
CI:
1. bradicardie
2. hipoTA
3. BAV
4. DZ
5. pentru neselective:AB și bolile vasculospastice

Tratamentul cu beta-blocante nu se întrerupe brusc pentru că poate apare o agravare a anginei

prin creșterea frecvenței și intensității crizelor anginoase (creșterea sensibilității cordului la CA ca
urmare a denervării chimice realizate de beta-blocante.
Atenololul – hidrosolubil
Metoprolol
Bisoprolol
Propranolol
Ca antianginoase se preferă beta-blocantele cardioselective.

Page 10 of 15
 BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

Blocantele canalelor de Ca2+ se folosesc ca antianginoase deoarece cresc aportul de O2 către miocard
(CORONARODILATAȚIE) și reduc consumul de O2 (DEPRIMARE MIOCARDICĂ).

EFECTELE BLOCANTELOR DE CALCIU ASUPRA INIMII

Blocantele canalelor de Ca2+ determină:

vasodilatație coronariană

vasodilatație sistemică => scad postS în principal și mai putin preS (acționează mai mult pe
arteriole decât pe vene)

deprimare miocardică – scad contractilitatea și frecvența cardiacă

Page 11 of 15
 CLASE DE BLOCANTE DE CANALE DE CALCIU

1. DIHIDROPIRIDINELE – DHP – nifedipina, amlodopina (Norvasc), nicardipina, felodipina (Plendil)

• acționează predominant pe vase FĂRĂ a avea efecte pe cord

2. FENILALCHILAMINELE – verapamilul – vasodilatație și deprimare miocardică

3. BENZOTIAZEPINELE – diltiazemul - vasodilatație și deprimare miocardică

Blocantele canalelor de calciu acţionează asupra canalelor membranare de caciu, de la nivelul

celulelor miocardice sau celulelor musculare netede din peretele vascular.

Aceste canale sunt voltaj dependente şi sunt numite canale de tip L. Se caracterizează prin prag
de activare scăzut (aproximativ - 40 mV) şi stare de inactivare prelungită (”long lasting” - de unde
notarea cu L).

Alte 2 tipuri de canale ale calciului, tot voltaj dependente, sunt canalele de tip T din celulele
miocardice nodale, cu inactivare transitorie (notate cu T de la ”transient”), puţin sensibile la blocantele
canalelor de calciu şi canalele N cu localizare neuronală.

Canalele de tip L sunt formate din 4 subunităţi –

α1, α2/δ (cu 2 segmente legate disulfidic), β şi γ.
Subunitatea α1, inserată în membrană, are funcţie
receptoare. Legarea blocantelor canalelor de calciu la
nivelul subunităţii α1 se face pe situsuri diferite pentru
diversele grupe de blocante ale canalelor de calciu.

Consecutiv blocării acestora, scade disponibilul de

calciu intracelular, cu consecinţe asupra miocardului
(scade contractilitatea, excitabilitatea şi conductibilitatea miocardică; scade frecvenţa cardiacă şi implicit
consumul de oxigen al inimii) sau tonusului vascular (produc vasodilataţie).

La nivelul musculaturii netede vasculare există şi canale de calciu dependente de receptor (comandate
chimic prin acţionarea unor receptori), dar neinfluenţate practic de blocantele canalelor de calciu.

Page 12 of 15
 În afara acţiunii principale de blocare a canalelor de calciu, unele medicamente din această
categorie pot asocia şi alte acţiuni. Astfel, verapamilul şi diltiazemul au şi acţiune modestă de blocare a
canalelor de Na+, iar diltiazemul inhibă schimbul Na+-Ca2+ la nivel mitocondrial, efect avantajos în
ischemia miocardică.

INDICAȚII:
1. toate tipurile de angină, inclusiv angina vasospastică – tratamentul de fond al BCI
2. anti-HTA
3. antiaritmice – verapamilul și diltiazemul
4. de ales la pacienții cu BCI / HTA și AB deoarece produc ușoară bronhodilatație
5. efect tocolitic – utile la gravide pentru profilaxia nașterii premature sau în cazuri de dismenoree
severă

RA:
1. Verapamil și diltiazem – bradicardie excesivă, BAV, efect proaritmogen, hipoTA, decompensarea
unei IC; contraindicație: asocierea cu beta-blocantele
2. toate blocantele canalelor de Ca2+ - arteriolodilatație excesivă => edeme gambiere, cefalee, hipoTA
cu tahicardie reflexă ușoară

Nifedipina poate produce tahicardie reflexă cu agravarea ischemiei la pacienţii cu infarct

miocardic acut şi angină instabilă (se contraindică în astfel de cazuri). Se utilizează rar ca antianginos,
sub formă de preparate retard (nifedipin retrad, adalat CR 30) în doze de 20 mg de 2 ori pe zi sau 30 mg
în priză unică. Utilizarea preparatelor obişnuite este dezavantajoasă. Produce frecvent edeme periferice,
care nu sunt expresia unei decompensări cardiace ci a arteriodialtaţiei eficiente. După administrare
îndelungată poate produce hipertrofie gingivală.

Amlodipina (norvasc) este dihidropiridină de generaţie nouă, care se leagă lent de canalele de
calciu. Are timp de înjumătăţire lung, efect de lungă durată, nu modifică semnificativ frecvenţa cardiacă,
fiind în general bine suportată. Se administrează o dată pe zi.

Verapamilul (isoptin) este principalul reprezentant al fenilalchilaminelor.

• Are acţiune deprimantă miocardică marcată şi acţiune vasodilatatoare.
• Efectul deprimant miocardic constă în deprimarea nodului sinusal, scăderea conducerii atrio-
ventriculare şi reducerea contractilităţii miocardice îndeosebi în condiţii de insuficienţă cardiacă.

Page 13 of 15
 • Ca antianginos se administrează oral în 3 prize.
• Este contraindicat în tulburări de conducere severe, insuficienţă cardiacă, hipotensiune marcata,
fibirilaţie atrială apărută în contextul sindromului de preexcitaţie Wolf-Parkinson-Withe
(favorizează aritmiile ventriculare).
• Pentru vârstnici şi pacienţi cu insuficienţă hepatică sau cu insuficienţă renală se recomandă
scăderea dozelor. Asocierea cu β-blocante necesită prudenţă sau trebuie evitată.

Diltiazemul (dilzem, diacordin) are proprietăţi farmacodinamice intermediare între verapamil şi

nifedipină. Efectul deprimant miocardic este mai redus decât în cazul verapamilului. Ca antianginos se
utilizează oral în 3 prize / zi.

În angina vasospastică, sunt de primă alegere verapamilul, diltiazemul sau amlodipina.

În tratamentul de fond al anginei pectorale de efort sunt de preferat verapamilul sau

diltiazemul , care au efect similar cu β blocantele.

ALTE ANTIANGINOASE

NICORANDILUL (angedil), ester al azotatului nicotinamidei, este activator al canalelor de

potasiu cu acţiune vasodialtatoare de tip nitrat, cosecutiv căreia se produce scădera presarcinii şi
postsarcinii, cu ameliorarea muncii inimii. Se utilizează în tratamentul de fond al anginei pectorale.

TRIMETAZIDINA (preductal), un compus antianginos relativ nou, nu are efecte hemodinamice

dar se afirmă că ameliorează metabolismul celulei miocardice prin inhibarea oxidării acizilor graşi,
împiedicarea depleţiei rezervelor de ATP în celulele miocardice supuse ischemiei şi scăderea cantităţii de
acid lactic cu reducerea acidozei intracelulare. Scade de asemenea producerea de radicali liberi în zonele
cu ischemie. Se poate asocia cu alte categorii de antianginose, îndeosebi cu β blocante.

RANOLAZINA este un agent metabolic recent apărut, care ar acţiona prin scăderea
contractilităţii miocardice consecutiv blocării curentului lent de sodiu şi scăderii schimburilor ionice
Na+/Ca2+ la nivelul celulei miocardice.

Page 14 of 15
 IVABRADINA (corlentor) scade frecvenţa cardiacă prin inhibarea directă a canalelor ionice de
tip ”funny” (If) (canale mixte pentru Na+ și K+ activate de scăderea potentialului membranar sub (-45
mV) în celulele dotate cu automatism propriu) de la nivelul nodulului sinusal. Constituie o alternativă
pentru bolnavii care nu pot beneficia de tratament cu β blocante, eficacitatea fiind comparabilă cu a
acestora.

Tratamentul actual al pacientului cu boală cardiacă ischemică este complex, implicând şi

utilizarea unor compuşi din alte clase medicamentoase (antiagregante plachetare, statine, inhibitori de
enzimă de conversie – prezentate în alte capitole), cu rol important în scăderea riscului cardio-vascular şi
în creşterea supravieţuirii.

Page 15 of 15