Perihal : Permohonan Surat Izin SIP ……………….

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Boyolali
Di –
BOYOLALI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ……………………………………………..……………………..…
Alamat : ………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………………...........
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………………
No.telp : ………………………………………………………………………
Email aktif : ………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek SIP
Di :
Alamat :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP;
b. Fotokopi ijazah;
c. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku;
e. Surat keterangan kerja dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
( Atau SK penempatan bagi PNS);
f. Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten Boyolali;
g. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 = 4 lembar dan 3 x 4 = 1 lembar
(Memakai baju profesi, Background merah).
h. Jadwal Praktek
(Jika bekerja lebih dari 2 tempat, sertakan jadwal dan tanda tangan atasan bersanding)
i. Surat pernyataan tidak keberatan dari ke dua atasan (Jika bekerja di 2 tempat).
j. Fotocopy SIP ke 1 jika mengajukan SIP ke 2.
k. F.C SIA/ NIB (untuk faskes untuk tenaga farmasi)
l. F.C SIP MANDIRI (bagi yang bekerja pada nakes praktek mandiri)
m. F.C ijin mendirikan/ ijin operasional (bagi yang akan bekerja di Faskes baru)

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami, diucapkan terima kasih.

Boyolali,....................................
Pemohon ,

(….......................................)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

No. Telp/ HP : ...................................................................................

Sebagai : ...................................................................................

sarana kesehatan : ...................................................................................

Menerangkan bahwa kami tidak keberatan karyawan berikut :

Nama : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

No. Telp/ HP : ...................................................................................

Untuk bekerja di :

Sarana kesehatan : …………………………………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………………………………

Sebagai : …………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, …………………… 2021

Pemilik / Direktur

cap dan tanda tangan

(…………………………………………)
 CEKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) TENAGA KESEHATAN
1. Data pemohon :
 Nama :
 Jenis Tenaga Kesehatan :
 Nama Fasyankes :
 No. HP :

No Jenis Persyaratan Hasil Keterangan

ada Tidak ada
2 Fotokopi KTP;

3 Fotokopi ijazah;

4 Fotokopi STR yang masih berlaku dan

dilegalisir;
5 Surat keterangan sehat dari dokter yang
memiliki SIP yang masih berlaku;
6 Surat keterangan kerja dari pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan ( Atau SK penempatan
bagi PNS);
7 Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten
Boyolali;
8 Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 = 4 lembar dan
3 x 4 = 1 lembar
9 Jadwal Praktek (Jika bekerja lebih dari 2 tempat,
sertakan jadwal dan tanda tangan atasan
bersanding)
10 Surat pernyataan tidak keberatan dari ke
dua atasan (Jika bekerja di 2 tempat).
11 Fotocopy SIP ke 1 jika mengajukan SIP ke
2.
12 F.C SIA/ NIB (untuk faskes untuk tenaga
farmasi)
13 F.C SIP MANDIRI (bagi yang bekerja pada
nakes praktek mandiri)
14 F.C ijin mendirikan/ ijin operasional (bagi
yang akan bekerja di Faskes baru)