NURSING CARE REPORT

IN PATIENTS WITH GOUT

Compiled to Fulfill Gerontic Nursing Stase Duties

By :
Aulia Sandra Dewi
SRN. 2114901110013

NERS PROFESSIONAL STUDY PROGRAM

FACULTY OF NURSING AND HEALTH SCIENCES
UNIVERSITY OF MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2021/2022
 GERONTIC NURSING CARE ON MR. S WITH GOUT IN THE RIVER
LULUT RT 15

I. ASSESSMENT
I.1 Biographical Data
- Name : Mr. S
- Gender : Male
- Blood Type : Clients never check blood type.
- Age : 78 Years
- Place & Date of Birth : Amuntai, May 12, 1943
- Last Education : Primary school
- Marital Status : Divorce Dead
- Height / Weight : Height = 160 cm / Weight 52 kg
- Appearance : Clean, neat
- Address : Martapura Lama KM 7.100 RT. 15
- Medical Diagnosis : Gout Arthritis

I.2 Family History

- Genogram

Information:
= Die

= The man is still alive

= Women are still alive
= Marital relationship
 = Patient
= Stay at home
Mr. S said that he was the youngest of five children. He now lives with his
youngest child since Mr. S's wife passed away. Both of his parents are
dead, and all his brothers have also died. And only Mr. S is still alive. Mr.
S gifted 5 children, consisting of three men and two women. Mr. S said he
did not know if any of his family members had gout.

I.3 Employment History

Current job : Not working
Occupation address : Home
Distance from home : 0 km
Means of transportation :
Previous job : Driver
Source of income : None
Adequacy to needs : Mr. S needs are met by the family

I.4 Environmental History

I.4.1 Type of residence : Permanent
I.4.2 Room : 2 rooms
I.4.3 Conditions of residence:
The house occupied by a permanent type client, has 2 rooms, the
client sleeps alone, at home the door and window client is always
open in the morning until noon. The condition of the house is
neatly arranged, has a living room, family room, kitchen, toilet at
home, and own bathroom at home.
I.4.4 The number of people living in one house is 3 people.

I.5 Recreational History

Clients say they like to exercise such as going for a walk around the
complex and gymnastics so that the body is not stiff and stay healthy. The
client said he had never participated in activities in the complex. Clients
and families spend their daily lives eating together and gathering while
watching TV.
I.6 Support System
- The client said near the client's house there were no other nurses or
health workers. It's just that outside the complex there is a self-catering
midwife practice that is ± 500 m away.
- The family said the client rarely got sick, the client had been sick before
and was immediately taken to the nearest hospital.
- Daily food of clients of rice, fish, vegetables and cakes. The client is not
allowed to eat salty food by his child.
- Usually the client needs pain in the leg at night then only given massage
oil to reduce the pain.
- The condition of the home environment: the client's house is
complicated. The client said he was comfortable with the environment
around the client's house.

I.7 Status Kesehatan

- Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
Tn. S mengatakan memiliki penyakit asam urat. Klien mengatakan tidak
tau dikeluarganya ada yang mengalami asam urat atau tidak.
- Keluhan Utama :
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. S didapatkan hasil asam urat
8,7 mg/dL. Klien mengatakan kadang merasa nyeri pada bagian kaki
kanan dan kiri pada malam hari, nyeri yang dirasa nyut-nyutan, nyeri
muncul ketika malam hari dan hilang timbul, nyeri pada skala 6.
P : Pada malam hari
Q : Nyut-nyutan
R : Bagian kaki sebelah kanan dan kiri
S : Dengan skala nyeri 6 yaitu sedang (0-10)
T : Hilang timbul.
- Klien tidak pernah meminum obat-obatan.
- Klien mengatakan tidak ingat status imunisasinya.
- Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi makanan ataupun
obat-obatan.
- Penyakit yang diderita klien adalah asam urat.
I.8 Aktivitas Hidup Sehari-hari
I.8.1 Index Katz
No. Aktivitas Mandiri Tergantung
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Toileting / Ke Kamar Kecil √
4. Transferring / BerpindahTempat √
5. Continence / BAK/BAB √
6. Makan/ minum √
Indeks Katz A: Mandiri untuk 6 aktivitas

I.8.2 BB : 52 kg
I.8.3 TL / TB : 160 cm
I.8.4 IMT :
Berdasarkan rumus BMI (Body Massa Indeks) :
IMT = 20,3 (Normal)
I.8.5 Vital sign :
N : 88 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 °C
TD : 150/90 mmHg

I.9 Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

I.9.1 Oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi klien baik, tidak memerlukan alat bantu
pernapasan. Klien mengatakan tidak ada sesak napas.
I.9.2 Cairan dan elektrolit
Kebutuhan cairan klien baik. Bibir klien terlihat lembab. Klien
mengatakan lebih suka minuman manis.
I.9.3 Nutrisi
Klien makan 2-3x sehari, Tn. S mengatakan tidak ada masalah
pada selera makannya. Menu yang dikonsumsi biasanya memakan
nasi sayur dan lauk. Klien juga mengatakan suka memakan kue.
I.9.4 Eleminasi
Fungsi eliminasi klien baik. Klien BAB 3 hari 1x dan BAK 3-5
x/hari. Klien kadang mampu mengontrol perasaan ingin BAB dan
BAK.
 I.9.5 Aktivitas
Klien masih bisa melakukan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari seperti makan, minum, berpakaian, kebutuhan eliminasi,
personal hygiene tanpa bantuan orang lain. Skala aktivitas klien
sehari-hari: 6 (mandiri).
I.9.6 Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan tidur siang pada jam 15.00-16.00 WITA,
lamanya klien tidur malam ± 6-7 jam. Setelah isya biasanya klien
sudah tidur. Waktu istirahat dihabiskan klien di rumah saja.
I.9.7 Personal hygiene
Klien mandi 2x sehari dilakukan secara mandiri tanpa bantuan
keluarga klien, sikat gigi 2 x/hari, Keadaan tubuh klien cukup
bersih, kuku bersih dan tidak panjang.
I.9.8 Seksual
Jenis kelamin klien laki-laki. Tidak memiliki keluhan pada organ
reproduksi.
I.9.9 Rekreasi
Klien tidak pernah berekreasi ke tempat wisata/hiburan. Klien
menghabiskan waktu hanya di rumah saja dengan berolahraga
seperti jalan mengelilingi komplek, senam dan berkumpul sambil
menonton TV dengan keluarga.
I.9.10 Psikologis
Keadaan emosi klien stabil, kooperatif dalam berkomunikasi
dengan perkataan yang jelas. Klien tidak mengalami penurunan
kognitif.

I.10 Tinjauan Sistem

I.10.1 Keadaan umum :
Klien tampak sehat, postur tubuh (tulang belakang) sedikit
bungkuk.
I.10.2 Tingkat kesadaran :
Composmentis yaitu sadar penuh, klien dapat menjawab
pertanyaan mahasiswa dengan baik, GCS : E;4, V;5, M;6 (4:
respon mata membuka spontan, 5: respon verbal orientasi baik, 6:
respon motorik mengikuti perintah).
I.10.3 Tanda-tanda vital :
- TD : 150/90 mmHg
 - N : 88 x/m
- RR : 20 x/m
- T : 36,5 °C

II. PEMERIKSAAN FISIK

II.1 Keadaan Umum :
Nyeri : Tidak merasakan nyeri
Status gizi : BB saat ini : 52 kg dan TB : 160 cm
BMI : 20,3 (Sehat)
Personal hygiene : Klien mampu menjaga kebersihan diri secara mandiri.
II.2 Sistem Persepsi Sensori
a. Penglihatan (mata)
Klien mengeluhkan penglihatan buram ketika melihat jarak dekat, tetapi
klien melihat dengan jelas apabila dari jarak jauh.
b. Pendengaran (telinga)
Ketajaman pendengaran klien kurang sehingga pada saat pengkajian
harus berbicara sedikit lebih nyaring.
c. Pengecapan (mulut) :
Fungsi pengecapan masih bagus klien masih bisa merasakan rasa asin,
pahit dan manis.
d. Sensasi (kulit) :
Fungsi perabaan klien baik.
e. Penciuman (hidung) :
Fungsi penciuman masih baik, klien masih bisa mengidentifikasi bau.
II.3 Sistem Pernafasan
- Inspeksi
Pengembangan paru optimal, tidak tampak adanya tanda-tanda
kesulitan pernafasan (penggunaan otot-otot bantu pernafasan dan
cuping hidung (-), RR=20 x/m). Tidak terdapat sianosis pada bibir dan
keadaan kuku normal.
II.4 Sistem Kardiovaskular
- TD : 150/90 mmHg, Nadi : 88x/menit
- Capilarty refill : kurang dari 2 detik
II.5 Sistem Saraf Pusat
Kesadaran klien composmentis, klien mampu mengenal orang disekitarnya
khususnya keluarga klien. Klien dapat membedakan waktu siang dan
malam hari.
 II.6 Sistem Gastointestinal
- Nafsu makan : nafsu makan klien baik.
- Pola makan : klien mengatakan makan 2-3x sehari.
- Abdomen : tidak mengalami asites.
- Hati : tidak ada pembesaran hati.
- Nyerti tekan : tidak ada nyeri tekan.
- Cairan asites : tidak ada.
- BAB : klien mengatakan biasanya BAB 3 hari 1 x.
II.7 Sistem Musculoskeletal
Tidak Tlg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut
ada blkg
Deformitas √
Retang √
gerak
Nyeri √
Benjolan √
peradangan
Klien mengatakan nyeri lutut yang dirasakannya pada malam hari saja,
tetapi pada saat pengkajian klien tidak ada mengeluhkan nyeri.
II.8 Sistem Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak mengalami keluhan pada organ
intim.
II.9 Sistem Perkemihan
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada system genitourinarinya /
perkemihan, inkontinensia (-).
II.10 Data Penunjang
-
II.11 Terapi yang diberikan
Klien tidak minum obat untuk asam urat.

III. PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

III.1 Psikososial
Pada saat klien mengalami masalah seringkali klien menyikapi dengan
berbicara kepada keluarganya anak dan cucunya. Keluarga klien
mengatakan klien sering berbicara dengan anak dan cucunya yang ada
dirumah apabila mengeluhkan sakit pada bagian kaki.
III.2 Budaya
 Klien menganut budaya banjar. Klien menikmati hidupnya sebagai orang
banjar dan tidak pernah mempermasalahkan tentang budaya banjar yang di
anutnya.
III.3 Spiritual
Klien beragama Islam, klien tidak pernah mengikuti pengajian rutin yang
dilakukan di Desa atau RT setempat. Klien melakukan sholat 5 waktu
dirumah saja. Bagi klien dimasa tuanya dilakukan dengan mempersiapkan
dirinya secara spiritual dengan baik agar surga kelak didapatkan.

Hasil pengkajian kognitif dan mental

1. Mini-Mental Stase Exam (MMSE) :
Benar Salah
No. Item Penilaian
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang? √
3. Tanggal berapa sekarang? √
4. Hari apa sekarang? √
5. Bulan apa sekarang? √
6. Di Negara mana anda tinggal? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal? √
8. Di Kabupaten mana anda tinggal? √
9. Di Kecamatan mana anda tinggal? √
10. Di Desa mana anda tinggal? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga objek
11. Sepeda √
12. Pulpen √
13. Kursi √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal “BAPAK”
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 objek di atas
 19. Sepeda √
20. …………. √
21. …………. √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan :
22. Jam tangan √
23. Pensil √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut:
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi” √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √

JUMLAH 12

Analisis hasil:
30-25 : Baik / Normal
24-21 : Gangguan Kognitif Ringan
20-10 : Gangguan Kognitif Sedang
<10 : Gangguan Kognitif Berat

Berdasarkan hasil pengkajian MMSE (Mini Mental Status Exam), klien

mendapatkan nilai 12 hal ini menunjukkan klien dalam rentang gangguan
kognitif sedang.

2. Inventaris Depresi GDS short from :

No Pertanyaan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Tidak √
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat / √ Ya
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √ Ya
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Tidak √
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada √ Ya
 anda?
7 Apakah anda merasa bahagian untuk sebagian besar hidup anda? Tidak √
8 Apakah anda erasa sering tidak berdaya? √ Ya
9 Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar dan Ya
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak maslah dengan daya ingat Ya
anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang menyenangkan? Tidak √
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Tidak √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? √ Ya
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada √ Ya
anda?
JUMLAH 4
Analisis hasil :
0-4 : Tidak Depresi
5-9 : Kemungkinan Depresi
≥10 : Depresi

Berdasarkan hasil pengkajian GDS (Geriatric Depression Scale), dari 15

pertanyaan yang ditanyakan klien, klien mendapatkan nilai 4 yang dimana
klien tidak menunjukkan adanya depresi.

3. Morse Fall Scale (MFS)

No Pengkajian Skala Nilai Ket.
1 Riwayat jatuh : Apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah lansia memiliki Tidak 0
15
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat bantu jalan :
- Bed rest / dibantu perawat 0
- Kruk / tongkat / walker 15 30

- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30

(kursi, lemari, meja, dll)
4 Terapi intravena : Apakah saat ini lansia Tidak 0
0
terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan / cara berpindah : 0
- Normal / bed rest / immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
 - Gangguan / tidak normal (pincang / 20
diseret)
6 Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0 15
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI 60
Analisis hasil:
0-24 : Tidak Ada Risiko
25-50 : Risiko Rendah
≥51 : Risiko Tinggi

Berdasarkan hasil pengkajian MFS (Morse Fall Scale), klien mendapatkan

nilai 60 dengan kategori risiko tinggi jatuh.

IV. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. DS : Klien mengelukan nyeri pada bagian kaki Agens cedera Nyeri akut (00132)
pada malam hari, untuk mengurangi rasa nyeri biologis (asam urat)
hanya dikasih minyak urut.
P : Pada malam hari
Q : Nyut-nyutan
R : Bagian kaki sebelah kanan dan kiri
S : Dengan skala nyeri 6 yaitu sedang (0-10)
T : Hilang timbul.

DO :
- Klien menunjukan bagian kaki yang sakit.
- Asam urat : 8,7 mg/dL
- Tanda-tanda vital:
TD : 150/90 mmHg
N : 88 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 °C
2. Faktor Risiko: Risiko jatuh (00155)
- Usia ≥65 tahun
- Arthritis
- Sulit penglihatan
- Sulit pendengaran

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN/PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera biologis (asam urat)
 2. Risiko jatuh

VI. PERENCANAAN
Diagnosa
Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan

Nyeri akut 1. Kaji keluhan nyeri, 1. Membantu dalam

Setelah dilakukan
berhubungan dengan catat lokasi dan menentukan
asuhan keperawatan
Agens cedera intensitas (skala 0 – kebutuhan
nyeri klien berkurang
biologis (asam urat) 10). Catat faktor- managemen nyeri
dengan kriteria hasil :
faktor yang dan keefektifan
1. Nyeri yang
mempercepat dan program.
dirasakan
tanda-tanda nyeri non 2. Meningkatkan
berkurang
verbal. relaksasi,
2. Klien mampu
2. Ajarkan teknik memberikan rasa
melakukan
relaksasi dan distraksi. kontrol dan mungkin
manajemen nyeri
3. Anjurkan klien utnuk meningkatkan
memeriksa sirkulasi darah.
kesehatannya ke 3. Memudahkan untuk
puskesmas atau tenaga ikut serta dalam
kesehatan lainnya agar terapi dan
medapatkan terapi mengurangi asam
pengobatan yang tepat urat tinggi.

Risiko jatuh Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi 1. Mengetahui keadaan

asuhan keperawatan defisit kognitif atau fisik klien terhadap
risiko jatuh klien tidak fisik klien yang dapat risiko jatuh.
terjadi dengan kriteria meningkatkan potensi
hasil : jatuh dalam
1. Kejadian jatuh lingkungan tertentu.
tidak terjadi 2. Mengidentifikasi 2. Lebih mudah
2. Perilaku perilaku dan faktor memberikan
pencegahan jatuh yang mempengaruhi pendidikan kesehatan
3. Pengetahuan risiko jatuh. yang tepat terhadap
keselamatan klien dan keluarga.
pribadi 3. Mengidentifikasi 3. Diharapkan keluarga
karakteristik agar selalu
lingkungan yang dapat memperhatikan
meningkatkan potensi kondisi lingkungan
untuk jatuh (misalnya, di rumah.
lantai yang licin dan
tangga terbuka).
4. Memantau
4. Melihat seberapa
kemampuan untuk
kuat klien berpindah
 mentransfer dari dari duduk untuk
tempat tidur ke kursi berdiri dengan
dan demikian pula usianya yang
sebaliknya. sekarang.
5. Hapus dataran rendah 5. Diharapkan keluarga
perabotan (misalnya, agar selalu
tumpuan dan tabel) memperhatikan
yang menimbulkan kondisi lantai di
bahaya tersandung. rumah.
6. Anjurkan klien untuk 6. Kedepannya klien
memakai kacamata, menggunakan
sesuai, ketika keluar kacamata agar
dari tempat tidur. penglihatannya tidak
buram dan
mengurangi risiko
jatuh.

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Implementasi
No. Dx Evaluasi
Tanggal

Selasa, 5 00132 1. Melakukan pengkajian S:

April TTV. Klien mengatakan kadang-kadang masih merasa
2022 2. Melakukan pengkajian skala nyeri pada daerah kaki
nyeri. O:
3. Mengajarkan teknik non - Asam urat : 8,7 mg/dL
farmakologi untuk - Skala nyeri : 4
mengatasi nyeri (relaksasi - TTV:
nafas dalam dan kompres TD: 150/90 mmHg
hangat). N: 88 x/menit
T: 36,20 C
R: 20 x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Jum’at, 8 00132 1. Melakukan pengkajian TTV S:

April 2. Melakukan pengkajian skala Klien mengatakan nyeri dirasakan pada malam
2022 nyeri hari.
3. Mengulang teknik non O:
farmakologi untuk - Asam urat : 6,6 mg/dL
mengatasi nyeri (relaksasi - Skala nyeri : 2
nafas dalam dan kompres - TTV:
hangat). TD: 160/80 mmHg
N: 90 x/menit
 T: 370 C
R: 19 x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Sabtu, 9 00155 1. Identifikasi defisit kognitif S:

April atau fisik pasien yang dapat - Klien mengatakan tidak pernah jatuh dalam 3
2022 meningkatkan potensi jatuh bulan terakhir.
dalam lingkungan tertentu. - Klien mengatakan suka olahraga seperti
2. Identifikasi perilaku dan jalan-jalan di dalam komplek.
faktor yang mempengaruhi - Klien mengatakan tidak ada lantai yang licin
risiko jatuh. dan apabila ada lantai yang basah langsung
3. Identifikasi apakah lantai di dipel oleh klien ataupun keluarga.
rumah licin dan adanya - Keluarga mengatakan tidak ada kabel yang
tangga. menghalangi jalan.
4. Observasi kemampuan klien - Klien mengatakan tidak suka menggunakan
saat duduk untuk berdiri. kacamata.
5. Menganjurkan keluarga O:
agar tidak ada perabotan - Ada tangga pada saat mau masuk ke rumah
seperti kabel yang klien.
menghalangi jalan sehingga - Klien tampak mandiri pada saat duduk ke
menimbulkan bahaya berdiri.
tersandung. - Klien tampak sehat dan kuat pada saat
6. Menganjurkan klien untuk berjalan.
memakai kacamata, sesuai, - Punggung klien tampak sedikit bungkuk.
ketika keluar dari tempat - Hasil pengkajian MFS (Morse Fall Scale),
tidur. klien mendapatkan nilai 60 dengan kategori
risiko tinggi jatuh.
A : Masalah risiko jatuh teratasi.
P : Intervensi dihentikan.

Banjarmasin, 9 April 2022

Ners Muda

Aulia Sandra Dewi

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

M. Fahrin Azhari, Ns., M.Kep Laila Sari, S.Kep., Ns