Heridas

penetrantes
en el cuello
Mark McGraw, BSN, RN, CEN, CCRN, CTRN

EL SEÑOR G., de 29 años de edad, es trasladado en

una ambulancia a la sala de reanimación traumatológica
del servicio de urgencias (SU). Los sanitarios/miembros
del servicio de emergencias médicas (SEM) señalan que
durante un altercado en una iesta el paciente ha sido
apuñalado en la parte derecha del cuello con un objeto
desconocido. También indican que en el escenario de
la agresión han observado una cantidad signiicativa de
sangre, además de abundantes botellas de cerveza y alcohol
vacías. Finalmente, también notiican que el paciente
no tiene antecedentes médicos o quirúrgicos personales
signiicativos, no está tomando ningún medicamento y no
presenta alergias medicamentosas conocidas.

Los SEM han inmovilizado de manera completa al paciente en una tabla de columna larga
con correas y le han aplicado un collarín cervical. Sobre la herida hay varias capas de
vendajes empapados y un miembro del SEM mantiene una presión manual para controlar
la hemorragia. En el momento en el que el paciente llega al SU se está realizando la infusión
de 1 litro de solución salina normal a través de un acceso venoso periférico de 16 gauges
colocado en la extremidad superior derecha.

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 Los miembros del SEM señalan que los
movimientos respiratorios han sido muy
diicultosos y que las cifras de saturación
de oxígeno en sangre capilar (SpO2) han
disminuido lentamente a pesar del oxígeno
suplementario. Los ruidos respiratorios se
redujeron en el lado derecho del tórax antes
de su desaparición gradual.
En la exploración física, el señor G. se
mantiene despierto, alerta y orientado, y
su habla es clara y apropiada. Muestra una
sudoración profusa y su palidez global indica
que, como resultado de la lesión, ha perdido
una cantidad signiicativa de sangre. La
piel está húmeda y la extremidad superior
derecha muestra frialdad al tacto. A medida
que la perfusión sanguínea es cada vez menor
en dicha extremidad, el paciente comienza
a quejarse de parestesias y de pérdida de la
sensibilidad. No muestra pulsos palpables en
la extremidad superior derecha; dado que la
lesión ha provocado la sección de la arteria
subclavia, el paciente no podría presentar
ningún pulso distal a la lesión a menos que
hubiera desarrollado un flujo sanguíneo
colateral en la zona. Las constantes vitales
son las siguientes: temperatura timpánica,
35,8 ºC; frecuencia cardíaca, 144 latidos
por minuto (lpm), regular; movimientos
respiratorios, 30, supericiales; SpO2, 94%
con uso de una mascarilla facial sin retorno
y administración de oxígeno al 100%, y
presión arterial (PA) 88/68.
En función del cuadro clínico del paciente
y del antecedente del traumatismo, la
enfermera reconoce la naturaleza crítica
de la lesión penetrante en el cuello. La
Representación gráfica del músculo platisma
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determinación de la localización precisa y
de la gravedad de la lesión tiene utilidad
para guiar las decisiones terapéuticas y
evitar la aparición de lesiones secundarias.
En este artículo vamos a ver las posibles
consecuencias de una lesión penetrante en el
cuello y también la valoración y los cuidados
inmediatos que requiere el paciente.
Vías críticas
Por deinición, el diagnóstico de una lesión
penetrante en el cuello implica que se ha
atravesado la fascia supericial que contiene
el músculo platisma1. Este músculo se origina
en la parte superior del tórax, se extiende
en dirección superior sobre las clavículas
y cubre la parte anterolateral del cuello;
inalmente, se une a los músculos faciales
inferiores2. (Véase el cuadro Representación
gráica del músculo platisma.) Las heridas
o lesiones penetrantes en el cuello
representan un aspecto difícil de los cuidados
traumatológicos debido a la gran proximidad
de muchas estructuras vitales que están
coninadas en una zona relativamente
pequeña3,4. Debido a ello, en este tipo de
pacientes hay que evaluar la posibilidad de
lesiones laringotraqueales, faringoesofágicas,
del sistema nervioso y vasculares. (Véase el
cuadro Anatomía de las vías críticas.)
Las lesiones penetrantes en el cuello
representan el 5-10% de todos los casos
traumatológicos y se acompañan de una
mortalidad de aproximadamente el 3-6%. Sin
embargo, en diversos estudios se ha observado
que cuando afectan a estructuras vasculares
grandes la mortalidad se aproxima al 50%1,3.
Músculo platisma
En 1979, Roon y Christensen dividieron
el cuello en tres zonas bien diferenciadas,
en función de diversas marcas anatómicas5.
(Véase el cuadro Las zonas del cuello.)
• La zona I, que abarca el espacio
comprendido entre las clavículas y el
cartílago tiroides, contiene las arterias
carótidas comunes, vertebrales y
subclavias1,5. Los vértices de los pulmones
alcanzan esa región, en la que también se
localizan la tráquea, el esófago, el conducto
torácico y los nervios que constituyen el
plexo braquial1,3. El cayado aórtico se sitúa
muy cerca de esta región.
• La zona II se localiza entre el cartílago
cricoides y el ángulo de la mandíbula1,3,5.
Contiene las estructuras siguientes: laringe,
faringe, base de la lengua, arterias carótidas
internas y externas, venas yugulares, médula
espinal, glándula tiroides y pares craneales (PC)
bajos del tronco encefálico (PC X, XI y XII).
• La zona III, que es el espacio
comprendido entre el ángulo de la
mandíbula y la base del cráneo, contiene las
mismas estructuras cervicales que la zona II
pero algunas de ellas son ligeramente más
supericiales a medida que ascienden.
El hecho de que nuestro paciente presente
una lesión en la zona II no quiere decir que
la herida no pueda alcanzar la zona I, con
afectación de las estructuras torácicas altas, o
la zona III en la parte superior con afectación
de las estructuras que contiene. Con el
objetivo de evitar la clasiicación del paciente
–en función de la localización de la lesión–
como un caso no urgente o como un caso que
no corresponde a una urgencia quirúrgica,
algunos especialistas han sugerido clasiicar a
todos los pacientes con lesiones en el cuello
como casos posibles de urgencia quirúrgica.
Algunos de ellos recomiendan la utilización
de un algoritmo «sin zonas» o bien dividir el
cuello en triángulos, teniendo en cuenta que
las estructuras más vitales se localizan en el
triángulo anterior1. El triángulo anterior está
delimitado en su parte anterior por la línea
media, en su parte posterior por el músculo
esternocleidomastoideo y en su parte superior
por el borde inferior de la mandíbula2.
Decisiones clínicas
Cualquier paciente que ha sufrido
una lesión traumática, como es una
lesión penetrante del cuello, debe ser
evaluado en función de las guías clínicas
establecidas por el American College of
 Anatomía de las vías críticas
Músculo esternocleidomastoideo
Vientre posterior del músculo digástrico

Arteria temporal superficial

Arteria maxilar

Arteria carótida externa

Vena yugular interna Arteria auricular posterior

Arteria occipital

Nervio hipogloso
Arteria facial
Rama descendente del nervio hipogloso
Arteria lingual
Arteria carótida interna
Nervio laríngeo superior Músculo estilohioideo
Ganglios linfáticos cervicales profundos Vientre anterior del
Nervio cervical descendente músculo digástrico
Músculo milohioideo
Músculo tirohioideo
Nervio al músculo tirohioideo
Asa cervical Músculo esternohioideo
Nervio laríngeo interno
Arteria tiroidea superior
Nervio laríngeo externo
Parte espinal del nervio accesorio
Cartílago tiroides
Vena tiroidea superior
Cartílago cricoides

Arteria carótida común Vientre superior del músculo omohioideo

Istmo de la glándula tiroides

Vena yugular anterior

Vena yugular externa

Músculo esternohioideo

Tomado de Snell RS. Clinical Anatomy. 7.ª ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2003.

Surgeons, la Society of Trauma Nurses y
la Emergency Nurses Association. Estas
guías clínicas corresponden al Soporte vital
traumatológico avanzado (Advanced Trauma
Life Support), los Cuidados traumatológicos
avanzados enfermeros (Advanced Trauma
Care for Nurses) y el Curso básico de
traumatología enfermera (Trauma Nursing
Core Course), respectivamente4,6,7.
A continuación vamos a ver las
recomendaciones generales.
Las enfermeras deben prestar una
atención estrecha a las vías respiratorias
con valoración de los signos y síntomas
que podrían indicar una lesión de la vía
respiratoria, tal como enisema subcutáneo,
aparición de burbujas a través de la herida,
ronquera o estridor. Estos signos y síntomas
podrían indicar una lesión directa de la vía
respiratoria superior o de los nervios que
inervan la glotis. Dado que estas alteraciones
son consideradas signos maniiestos de
lesión de la vía respiratoria, en estos casos
está indicada la intubación endotraqueal
inmediata para estabilizar la vía respiratoria.
Cuando la lesión altera la integridad de la
laringe o de la tráquea, puede estar indicada
la realización de una cricotiroidotomía o
una traqueotomía urgente, en función de la
situación clínica del paciente8. Dado que el
paciente debe ser capaz de toser para eliminar
las secreciones y la sangre que se hayan
introducido o acumulado en la vía respiratoria,
este procedimiento se suele llevar a cabo bajo
una sedación mínima y ello puede diicultar su
realización por parte del equipo asistencial8.
Cualquier signo indicativo de una lesión
vascular justiica la estabilización inmediata
de la vía respiratoria y el traslado del
paciente al quirófano para la exploración y
reparación quirúrgicas. Estos signos son los
siguientes:
• Hemorragia obvia.
• Hemorragia pulsátil.
• Evidencia de un hematoma en expansión.
• Aparición de un soplo o frémito sobre las
arterias carótidas.
• Pulsos arteriales asimétricos.
No obstante, también es importante
tener en cuenta que la presencia de pulsos
adecuados no descarta la posibilidad de una
lesión vascular1.

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 Dado que las lesiones en la zona I
pueden afectar al mediastino y que las
lesiones vasculares pueden dar lugar a una
hemorragia signiicativa y de control difícil,
entre los recursos de carácter crítico está la
participación de un cirujano cardiotorácico
y de un especialista en perfusión. Estos
especialistas deben tener conocimiento
del paciente y de la posibilidad de que
tengan que intervenir en su tratamiento.
La estrecha proximidad del cayado aórtico
y del tronco braquiocefálico puede hacer
necesaria una derivación cardiopulmonar
para la reparación de la lesión9. A diferencia
de otras muchas, estas heridas no deben
ser exploradas en el SU. El lugar apropiado
para su exploración quirúrgica y la
instrumentación es el quirófano, debido a
los muchos recursos que ofrece4.
Intervenciones inmediatas
Tras la valoración traumatológica inicial, la
enfermera debe insertar otro dispositivo de
acceso venoso periférico de calibre grande
en la extremidad superior contralateral y
eliminar el catéter aplicado inicialmente
en la extremidad que ahora no presenta
pulso, con el objetivo de evitar una lesión
adicional1. También es necesario obtener
muestras de sangre y orina que deben ser
remitidas al laboratorio para determinar
los parámetros siguientes: hemograma
completo, panel metabólico básico, panel
de la coagulación, estudio de detección de
sustancias en la orina y determinación del
Las zonas del cuello
Ángulo
mandibular
Cartílago
cricoides
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grupo sanguíneo. Dado que el cuello es una
región anatómica que contiene abundantes
estructuras vasculares, las lesiones cervicales
pueden dar lugar con mucha rapidez a una
hemorragia signiicativa. La determinación
del grupo sanguíneo garantiza que sería
posible utilizar el sistema más eicaz de
transporte de oxígeno en el caso de que
fuera necesario para la perfusión de los
órganos vitales.
Uno de los estándares antiguos, que se
fundamentaba en las experiencias bélicas,
indicaba que en un paciente en el que
el músculo platisma ha sido atravesado
es necesaria una exploración quirúrgica
inmediata con el laringoscopio y con el
esofagoscopio9. Sin embargo, el estándar
terapéutico que se aplica en la actualidad
consiste en la exploración quirúrgica
inmediata de todos los pacientes, en lo
que se ha denominado algoritmo Mansour
relativo a las lesiones penetrantes del
cuello10. Hay otros estándares terapéuticos
que tienen en cuenta la extensión y la
localización de las lesiones.
En los pacientes en situación de
estabilidad hemodinámica y que presentan
lesiones en las zonas I o III es necesaria la
angiografía para evaluar la integridad de
los vasos sanguíneos y de otras estructuras
del cuello9. La angiografía por tomografía
computarizada puede ser necesaria
para identiicar la localización del vaso
lesionado en los casos en los que es difícil la
evaluación clínica detallada.
Zona III
Zona II
Zona I
Con respecto a las lesiones vasculares
en la zona I, puede ser difícil el control
proximal del vaso debido a que, a medida
que evoluciona la lesión, el vasoespasmo y
la vasoconstricción reducen la capacidad del
cirujano para visualizar el campo quirúrgico
y ocluir los vasos lesionados. La mayor parte
de las lesiones de la zona II que requieren
tratamiento quirúrgico son inmediatamente
obvias para el cirujano. Los pacientes con
estabilidad hemodinámica y lesiones en la
zona II en los que no es necesaria la cirugía
deben ser tratados habitualmente mediante
valoraciones seriadas y observación9,11.
Para evitar las complicaciones neurológicas,
la mayor parte de las lesiones vasculares
debe ser reparada quirúrgicamente bajo
anestesia en el quirófano, lo antes posible. Son
excepciones a ello las arterias vertebrales y los
vasos venosos de calibre grande, que pueden
ser ligados con seguridad en el quirófano sin
riesgo de déicits neurológicos9.
Para estabilizar temporalmente una herida
hemorrágica en un paciente que está a la
espera de ser atendido en el quirófano, el
cirujano puede introducir un catéter de
drenaje urinario a través del trayecto de
la herida e insuflar la sonda de balón para
taponar la hemorragia hasta que es posible
su cierre deinitivo en el quirófano12.
Valoración progresiva
e intervención
En la bibliografía se recogen algunas
recomendaciones contradictorias respecto a
la idoneidad de la aplicación de un collarín
cervical en los pacientes con lesiones
penetrantes en el cuello. Las guías clínicas
de la Eastern Association for the Surgery of
Trauma indican que la inmovilización de la
columna cervical solo es necesaria cuando hay
un déicit neurológico o cuando no es posible
llevar a cabo una exploración física apropiada
debido a los efectos de sustancias que alteran
el nivel de consciencia como el alcohol, o bien
a que el paciente muestra cambios en su nivel
de consciencia o permanece inconsciente1,3,13.
La enfermera debe mantener una vigilancia
extrema en estos pacientes, y en los casos
de duda siempre es mejor equivocarse en el
lado de la precaución y no retirar el collarín
cervical sin consultar antes con el equipo de
traumatología.
Dado que muchos centros isiológicos
relacionados con el sistema cardiovascular
se localizan muy cerca de las arterias
carótidas, la enfermera puede anticipar
la necesidad de la inserción de un catéter
intraarterial para la medición directa
de la presión arterial del paciente.
Los profesionales asistenciales deben
mantenerse muy vigilantes incluso respecto
a las heridas cervicales pequeñas, debido a
la posibilidad de un deterioro rápido con
evolución mortal. Los pacientes en los que
no es necesaria una intervención quirúrgica
inmediata deben ser ingresados en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) para su
observación estrecha.
Cualquier paciente en el que se sospeche
una lesión venosa debe ser colocado con
su cabeza en el nivel más bajo posible y
sobre la herida se debe aplicar una gasa
impregnada con vaselina para disminuir el
riesgo de embolia gaseosa venosa1.
En los pacientes que han sufrido un
traumatismo penetrante en el cuello son
necesarias las valoraciones frecuentes en la
vía respiratoria no solamente respecto a su
permeabilidad, sino también respecto al estado
neurovascular de la propia vía respiratoria. La
enfermera puede llevar a cabo valoraciones
frecuentes de la capacidad del paciente para
expulsar sus secreciones y para realizar la
fonación. Los cambios en el tono, la calidad
o las características de la voz pueden indicar
una lesión nerviosa o una parálisis causadas
por la compresión asociada a un hematoma en
expansión. En los casos en los que se produce
cualquier cambio en la exploración física, hay
que avisar de manera inmediata al cirujano. La
evaluación de los ruidos respiratorios en ambos
lados del tórax y del trabajo respiratorio puede
tener utilidad para identiicar un neumotórax
en fase de desarrollo o una lesión del nervio
frénico que esté dando lugar a una parálisis
unilateral del diafragma.
Las enfermeras pueden evaluar el sistema
cardiovascular comprobando que la
perfusión es adecuada en las zonas distales
a la lesión. Las arterias carótidas deben
ser auscultadas para descartar la presencia
de soplos y palpadas para descartar la
presencia de frémito, en el contexto de la
valoración y monitorización continuadas.
El estudio del nivel de consciencia del
paciente, de los reflejos pupilares luminosos
y de la función de los pares craneales ofrece
una información de gran valor respecto
a la integridad de los vasos que llevan a
cabo la vascularización y el drenaje del
cráneo. La lesión o la compresión de los
barorreceptores o de los senos carotídeos
por parte de un hematoma en expansión
puede influir de manera muy importante
en el tono vasomotor y puede obligar a
Cualquier signo indicativo de
una lesión vascular justifica la
estabilización inmediata de la
vía respiratoria y el traslado
del paciente al quirófano.
la administración de un medicamento
inotrópico o vasopresor hasta que sea
posible reparar quirúrgicamente la lesión.
Cierre de la herida
El señor G. presenta una herida por puñalada
en la zona I de la parte derecha del cuello,
con un probable trayecto descendente.
Dado que sospecha la posibilidad de un
neumotórax, la enfermera prepara todo lo
necesario para la aplicación de una sonda
torácica. Tras la inserción de la sonda torácica
se produce el drenaje de 400 ml de sangre
roja brillante, que se acumula en la bolsa
de recogida. Casi de manera inmediata, la
frecuencia cardíaca comienza a normalizarse,
la SpO2 empieza a subir y la presión
sanguínea mejora ligeramente.
Dada la persistente ausencia de pulsos
palpables y teniendo en cuenta que el tiempo
de relleno capilar es superior a 5 segundos
en la extremidad superior derecha, el señor
G. es trasladado a la unidad de angiografía en
donde se descubre una disección de la arteria
subclavia. La extensión de las lesiones que
presenta el paciente impide la embolización
transcatéter percutánea y, por ello, es
trasladado al quirófano para la reparación
quirúrgica deinitiva.
En el quirófano se llevan a cabo la irrigación
y el cierre de la herida, sin complicaciones.
Después, el paciente es trasladado a la unidad
de cuidados posanestesia hasta su ingreso en
la unidad de cuidados intermedios para su
monitorización.
El señor G. se recupera de manera completa
y sin complicaciones. La sonda torácica se
retira el tercer día del posoperatorio y el
paciente recibe el alta al día siguiente.
Como consecuencia de los conocimientos
del equipo asistencial respecto a las lesiones
penetrantes del cuello y respecto a las
estructuras asociadas a cada una de las
zonas cervicales especíicas, así como de su
capacidad para llevar a cabo una valoración
precisa, las lesiones del señor G. fueron
identiicadas y corregidas con toda rapidez.
Finalmente, el paciente recibió el alta hacia
su domicilio sin complicaciones y sin
lesiones permanentes. ■
BIBLIOGRAFÍA
1. Newton K. Penetrating neck injuries. UpToDate. 2013.
http://www.uptodate.com
2. Newton K. Initial evaluation and management of
penetrating neck injuries: initial evaluation and management.
UpToDate. 2014. http://www.uptodate.com
3. Alterman DM, Daley BJ, Selivanov V. Penetrating neck
trauma. Medscape. 2012. http://emedicine.medscape.com/
article/433306-overview
4. American College of Surgeons Committee on Trauma.
Advanced Trauma Life Support for Doctors, Student Course
Manual. 8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons;
2008.
5. Roon AJ, Christensen N. Evaluation and treatment of
penetrating cervical injuries. J Trauma. 1979;19(6):391-397.
6. Society of Trauma Nurses. Advanced Trauma Care for
Nurses. Lexington, KY: Society of Trauma Nurses; 2008.
7. Emergency Nurses Association. Trauma Nursing
Core Course. 6th ed. Des Plaines, IL: Emergency Nurses
Association; 2007.
8. Preston T, Fedok FG. Blunt and penetrating trauma
to the larynx and upper airway. Oper Tech Otolaryngol.
2007;18(2):140-143.
9. LeBoeuf HJ, Quinn FB. Penetrating neck trauma.
In: Quinn FB, ed. Dr. Quinn’s Online Textbook of
Otolaryngology: Grand Rounds Archive; 1999. http://www.
utmb.edu/otoref/Grnds/Pen-necktrauma-9901/Pen-neck-
trauma-9901m.pdf
10. Mansour MA, Moore EE, Moore FA, Whitehill TA.
Validating the selective management of penetrating neck
wounds. Am J Surg. 1991;162(6):517-520; discussion
520-521.
11. Brywczynski JJ, Barrett TW, Lyon JA, Cotton BA.
Management of penetrating neck injury in the emergency
department: a structured literature review. Emerg Med J.
2008;25(11):711-715.
12. Van Waes OJ, Cheriex KC, Navsaria PH, van Riet PA,
Nicol AJ, Vermeulen J. Management of penetrating neck
injuries. Br J Surg. 2012;99(suppl 1):149-154.
13. Tisherman SA, Bokhari F, Collier B, et al. Clinical practice
guideline: penetrating zone II neck trauma. J Trauma.
2008;64(5):1392-1405. http://www.east.org/resources/
treatment-guidelines/penetrating-zone-ii-neck-trauma
Mark McGraw ejerció anteriormente como enfermero de
plantilla en el Christiana Care Health System, en Newark,
Del. En la actualidad se dedica a tiempo completo a
preparar el programa MSN en la Villanova University, en
Vilanova, Pa., centrado en la anestesia enfermera.
El autor y los editores declaran no tener ningún conflicto de
intereses económicos ni de cualquier otro tipo relacionados
con este artículo.
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