PT.

MOBILKOM TELEKOMINDO Class : HSE

Radio Communication Solution Provider No. : Form-HSE-005-004
Revision Date : 01-07-2015 Page : 1 / 1
Rencana Tindak Lanjut K3LL
(Inspection and Audit) Revision No. : 0 Sign :

Location Mobilkom Jakarta

Date Inspection / Audit 31 Januari 2022
HSE Team MBK Muchamad Bachrul Ulum
Close date corective act (*paling lama 60 har)

Inspector by
No Name Company (Client or MBK) Ttd..
1 Muchamad Bachrul Ulum MBK 1.
2.
2
3 3.
4.
4

No Status
No Tanggal Hasil Temuan Masalah yang perlu ditindak lanjuti Open Close
*paraf HSE officer *paraf HSE Mngr

1. 31 Januari 2022 Request PPE :

Dibutuhkan Coverall ( Biru

1. Coverall ( Biru
Dongker ) beserta
Logo Perusahaan
dan Nama Personel.
( 1 Unit )
2. Helm SNI ( Biru )
( 1 Unit )
Dongker ) beserta Logo
Perusahaan dan Nama
Personel dan Helm ( Biru )
untuk kebutuhan pekerjaan
personel MBK di Pertamina RU
IV Cilacap.

*Semua Request PPE dibeli

di Cilacap ( Sdr. Mario )

Prepared by; Issued by; Approved by;

Ttd

Name Muchamad Bachrul Ulum Dilla Devky Arif Miradi

Position HSE Officer HSE Coordinator GM Operational
Date 31 Januari 2022 31 Januari 2022

Folder E.HSE/File name Form RTL