KARTU KELUARGA

No.3578100701082538
Nama Kepala Keluarga : H. TEGUH INDRADJANU, IR Desa/Kelurahan : PACARKELING
Alamat : JOLOTUNDO BARU 2/23 Kecamatan : TAMBAKSARI
RT/RW : 007/006 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60131 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 H. TEGUH INDRADJANU, IR 3578101103570005 LAKI-LAKI SIDOARJO 11-03-1957 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA B

2 Dr. Hj. MUZAIJADAH RETNO ARIMBI, dr.Sp.P.,FISR 3578106310620002 PEREMPUAN SURABAYA 23-10-1962 ISLAM STRATA-III DOSEN O+

3 NASRULLAH NOOR INDRAJANU, dr 3578100306920010 LAKI-LAKI SURABAYA 03-06-1992 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 INTAN NURANI INDRAJANU, dr 3578106507940005 PEREMPUAN SURABAYA 25-07-1994 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 RACHMATULLAH PARULIAN INDRAJANU 3578102908000003 LAKI-LAKI SURABAYA 29-08-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA O+

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 27-06-1991 KEPALA KELUARGA WNI - - SUDIRMAN I.M WARNININGSIH
2 KAWIN TERCATAT 27-06-1991 ISTRI WNI - - ABDULLAH SALAM R.NGT.S.INDRATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TEGUH INDRADJANU, IR DR. MUZAIJADAH RETNO ARIMBI, DR.SP.P
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TEGUH INDRADJANU, IR DR. MUZAIJADAH RETNO ARIMBI, DR.SP.P
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TEGUH INDRADJANU, IR DR. MUZAIJADAH RETNO ARIMBI, DR.SP.P
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 26-01-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

H. TEGUH INDRADJANU, IR AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN