ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

R DENGAN KASUS TRAUMA

KAPITIS DI IGD RUMAH SAKIT UMUM UNDATA PALU

OLEH :
DZUL ADHAN GHIFARI
NIM : PO7120421053

Preseptor Institusi Preseptor Klinik

…………………………………… ……………………………….

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama : Dzul Adhan Ghifari
Asal kampus : Poltekkes kemenkes Palu
Tempat praktik : UPT RSUD UNDATA PALU
Tanggal : 11 April s/d 28 April 2022
I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Nn.R
Umur : 17 tahun
Pendidikan sekarang : SMK
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status perkawianan : belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kec.Sojol
Tanggal Masuk RS : 12-04-2022
Jam masuk : 15.40 WITA
No. Reg : 01047026
Tanggal Pengkajian : 12-04-2022
Diagnosa Medik : Trauma Kapitis
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.N
Umur :34 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Hubungan dgn pasien : Orang tua klien
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : URT
Alamat : DS Bulili
II. Status Kesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control :
- Tidak ada sumbatan jalan nafas atau obstruksi jalan nafas
b. Breathing + Ventilation :
- R: 22 x/menit, Pernapasan dangkal saat posisi supinasi
c. Circulation + Kontrol Pendarahan :
- TD : 103/75 mmHg
- N : 84x/menit
- Spo2 : 98%
d. Disability + Kesadaran Dan Lateralisasi :
- Tingkat kesadaran composmentis ditandai dengan GCS 14
(E:3,V:5,M:6).
e. Exposure :
- Suhu : 37,3 oC
- Terdapat Hematom pada bagian oksipital dan pelipis kiri klien
- Terdapat vulnus exorsi pada bagian kaki dan tangan kiri klien.
f. Folley Catheter :
- Klien tidak terpasang folley cateter kerena tidak ada gangguan
perkemihan.
g. Gastric Tube :
- Klien tidak terpasang gaster tube kerana tidak ada indikasi
pendarah dan sumbatan di saluran cerna atas.
h. Heart Monitor :
- Klien tidak dilakukan pemeriksaan heart monitor karena tidak
ada indikasi nyeri pada area thoraks klien
2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan Head To Toe :
- Kepala dan rambut :
 Inspeksi : tampak adanya hematom pada bagian
pelipis dan kepala bagian belakang(oksipital) klien, ada
juga vulnus exorsi pada wajah sebelah kiri klien
  Palpasi : teraba adanya massa dan nyeri tekan pada
area yang mengalami hematom (pelipis dan oksipital)
- Hidung
 Inspeksi : adanya darah sisa dari pendarahan sesaat
setelah kecelakaan terjadi.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada teraba
ada nya terak atau patah dari tulang hidung.
- Ekstremitas atas
 Inspeksi : tedapat adanya vulnus excoriasi pada
bagian siku kiri klien
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area luka
- Ekstremitas bawah
 Inspeksi : terdapat vulnus excoriasis pada bagian
patella kiri klien
 Palpasi : adanya nyeri tekan

b. Pemeriksaan Tanda Vital :

Tekanan Darah : 105/75 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 37,3 oC
SPO2 : 99%
c. History SAMPLE :
S (Sign And Symptomps) :
- Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk tusuk pada bagian
belakang kepalanya dengan skala nyeri 7 yang dirasakan
terus menerus.

A (Allegy) :
- Keluarga klien mengatakan tidak memiliki alergi pada
obat- obatan ataupun makanan
 M (Medication) :
- Kuluarga mengatakan sebelumnya klien sudak mendapat
penaganan di puskesmas tonggolobibi, IVFD RL 20 tpm
dan injeksi pirasetam.
P (Past History) :
- Keluarga klien mengatakan sebelumnya dirawat di
puskesmas tanggolobibi dengan kondisi klien megalami
mual dan muntah ±5 kali disertai darah.
- Ada keluar darah dari hidung sebelah kiri
L (Last Oral Intake) :
- klen mengatakan sebelum masuk RS klie makan nasi,
sayur dan ikan.
E (Event Leading):
- keluarga klien mengatakan kecelakaan terjadi hari ini
sekitar pukul 08 .00 motor yang di gunakan klen
mengalami kecelakaan tabrakan.
3. Pemeriksaan Rontgen:
a. Servical lateral :
- tidak dilakukan pemeriksaan servical lateral karna tidak
terdapat indikasi pada servical lateral
b. Thoraks(ap) :
- Belum ada hasil baca pemeriksaan thoraks
c. Pelvis(ap) :
- tidak dilakukan pemeriksaan servical lateral karna tidak
terdapat indikasi pada pelvis

4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah
test hasil Satuan rujukan
 WBC 15,3 Ribu/ul 4,0-11,0
RBC 4,79 Juta/ul 4,1-5,1
PLT 168 Ribu/ul 150-450
HCT 41,9 % 36-47
HGB 14,0 g/dl 14-18
UREUM 16 mg/dl <50
KREATININ 0,43 mg/l 0,6-1,1
GDS 82,3 g/dl 70-200

5. Penatalaksanaan
- Melakukan pengukuran tanda – tanda vital :
TD: 105/75 mmHg
N : 84 x/menit
R : 22 x/menit
S :37,3 oC
SPO2 : 99%
- Pemasangan infus RL 20 tpm
- Injeksi piracetam 1 amp/iv 2x1
- Injeksi Ranitidin 1 amp/iv/2x1
- Injeksi santagesik 1 amp/iv/2x1
- Injeksi ondansentron 1 amp/iv/2x1

6. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Ds : klien mengatakan Kecelakaan Nyeri akut
 nyeri pada kepala Trauma tumpul
belakang
Trauma kepala
Do :
Extra kraial/kulit kepala
- Ku sedang
- Terdapat hematom Terputusnya kontinuitas
pada bagian kepala jaringan kulit,otot dan
vaskuler
belakang(oxipital)
dan bagian plipis Perdarahan/hematom
mata kiri
Peningkatan TIK
- Klien tampak
meringis Peregangan duramen
dan pembuluh darah
- Skala nyeri 7

Nyeri akut
2 DS : - Kecelakaan Risiko perfusi
serebral tidak
Trauma tumpul
Do : efektif
- Klien masuk dengan Trauma kepala

riwayat kecelakaan Extra kraial/kulit kepala

- Tempak adanya
Terputusnya kontinuitas
hematom pada jaringan kulit,otot dan
oxipital dan pelipis vaskuler
mata kiri.
Gangguan suplai darah
- klien megalami mual
Iskemia
dan muntah ±5 kali
disertai darah. Hipoksia
- Ada keluar darah dari Risiko perfusi serebral
hidung sebelah kiri tidak efektif

7. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencidera fisik
2. Risiko perpufusi serebral tidak efektif ditandai dengan cidera
kepala.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan
NO Dagnosa Keperawatan
SLKI SIKI
1. Ds : klien mengatakan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi PQRST
nyeri pada kepala 1x 24 jam diharapkan nyeri berkurang.
2. ajarkanteknik nonfarmakologis untuk
belakang Dengan kriteria hasil :
mengurangi rasa nyeri (mis, teknik imajinasi)
Do : 1. keluahan nyeri menurun
- Ku sedang 2. skala nyeri (1-3) 3. Jelaskan penyebab nyeri
- Terdapat hematom 3. klien tidak meringis
4. kolaborasi pemberian obat sedasi
pada bagian kepala
belakang(oxipital)
dan bagian plipis
mata kiri
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 7
2. DS : - Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. monitor tanda/gejala peningkatan
1x 8 jam diharapkan keadekutan aliran darah
TIK(mis. Tekanan darah meningkat,
Do : serebral untuk menunjang fungsi otak meningkat
- Klien masuk dengan tekanan nadi melebar, bradikardi, pola
Dengan kriteria hasil :
riwayat kecelakaan 1. sakit kepala membaik napas irreguler, kesadaran menurun)
- Tempak adanya 2. tingkat kesadaran meningkat.
2. Berikan posisi semi fowler
hematom pada
oxipital dan pelipis 3. Pertahankan suhu tubuh normal

mata kiri. 4. Anjurkan tirah baring

- klien megalami mual
5. Kolaborasi pemberian sedasi
dan muntah ±5 kali
disertai darah.
- Ada keluar darah dari
hidung sebelah kiri
- GCS 14
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Waktu
NO Tindakan keperawatan Respon pasien/Hasil (S,O) Tanda tangan
(tanggal/jam )
1. 11-04-2022 1. Mengidentifikasi PQRST Jam : 13 45
S:
16.40 Hasil : Klien mengatakan nyeri seperti
- Klien mengatakan nyeri nya sedikit
ditusuk – tusuk pada kepala bagian berkurag
belakang dengan Skala nyeri 5 yang O :
sesekali muncul dengan waktu yang
- TTV
tidak menentu TD : 110/70 mmHg
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis N : 83 x/menit
17.05 untuk mengurangi rasa nyeri R : 22 x menit
Hasil : klien mengatakan akan S : 37 oC
melakukan nya teknik tersebut jika SPO2 : 99%
nyeri nya timbul kembali. - Klien tidak meringis kesakian
17.15 3. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : menjelaskan tentang kondisi
yang dalami oleh klien sekarang
4. kolaborasi pemberian obat sedasi
Hasil :
 - Injeksi santagesik 1 amp/iv/2x1
2. 11-04-2022 1. Memonitor tanda/gejala Jam : 13.50

16.20 peningkatan TIK S:

- klien mengatakan kepalanya masi
Hasil : Dari hasil pemantauan yang sakit dan berat untuk dingkat.
dilakukan, klien mengatakan - klien mengatakan merasa lebih baik
16.25 jika tempat tidurnya di tinggikan
kepalanya masi sakit dan berat untuk
O:
dingkat. - kien baring dengan posisi
semifowler
2. Memberikan posisi semi fowler
- klien lebih banyak menutup
Hasil : klien mengatakan merasa lebih matanya
baik jika tempat tidurnya di tinggikan
- TTV
3. Memertahankan suhu tubuh normal TD : 110/70 mmHg
N : 83 x/menit
Hasil : klien memakai selimut untuk
R : 22 x menit
menjaga suhu tubuhnya S : 37 oC
12.40
4. Menganjurkan tirah baring SPO2 : 99%

Hasil : klien beraktifitas ditempat

tidur dan banyak beistirahat

5. Memberikan obat sedasi

Hasil :
Pemasangan infus RL 20 tpm
Injeksi piracetam 1 amp/iv 2x1
Injeksi Ranitidin 1 amp/iv/2x1
Injeksi ondansentron 1 amp/iv/2x1