ALUR PEMANTAUAN FAKTOR RISIKO PTM

PUSKESMAS BATULICIN 1

Pasien/ Pengunjung Usia ≥ 15 th

Loket Pendaftaran

Poli Rawat Jalan (RPU, KIA, LANSIA)

RIW/PTM Keluarga
RIW/PTM Diri Sendiri
Wawancara Faktor Risiko PTM Faktor Risiko Perilaku
Status Mental Emosional
- SRQ-29 (Uspro)
- Mini cog (Lansia)

Pengukuran dan Pemeriksaan

a) BB
b) TB
c) IMT
Pemeriksaan dan Pengukuran d) Lingkar Perut
e) Tekanan Darah
f) Tajam Penglihatan
g) Tajam Pendengaran
h) Tajam Pendengaran
i) Lab (Gula darah,Kolesterol
j) IVA, Sadanis

Pengukuran Carta pada keadaan berikut :

Usia >40 tahun atau pasien <40 tahun yang memiliki > faktor risiko PTM

Diagnosis dan Penilaian

PTM ADA FAKTOR RISIKO PTM TIDAK ADA FAKTOR RISIKO PTM

RUJUK TIDAK
Edukasi CERDIK
FKTL RUJUK

1.Terapi Farmakologi
RUJUK 2.Edukasi PATUH
BALIK 3.Konseling Gizi dan
Promkes (jika perlu)
 FORM PEMANTAUAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR Pemeriksaan Hasil
Tajam Penglihatan Visus Snellen Chart: ………..
Nama pasien : Tanggal Pemeriksaan : Dx: Normal / Katarak ………… / Refraksi
Usia : Alamat : ………….. / susp. Glaukoma / Susp. Retinopati
Nama KK : NIK : Diabetik
Riwayat PTM pada Keluarga* Riwayat PTM pada Diri Sendiri* Lain-lain: ……….
Diabetes Mellitus Ya/Tidak/Tidak Tahu Diabetes Mellitus Ya/Tidak/Tidak Tahu Tajam Pendengaran Normal/ Tuli Konduksi / Tuli Sensorineural
Hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu Hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu Dx: Tuli Kongenital / OMSK / Serumen / Gangguan
Penyakit Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu Penyakit Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu Pendengaran Akibat Bising / Presbiakusis
Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu Lain-lain: ………….
Asma Ya/Tidak/Tidak Tahu Asma Ya/Tidak/Tidak Tahu IVA Normal / Positif / Curiga kanker
Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu Tidak dilakukan karena ……………
Kolesterol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu Kolesterol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu No Hp:
PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu SADANIS Ada benjolan / tidak ada benjolan
Thalasemia Ya/Tidak/Tidak Tahu Thalasemia Ya/Tidak/Tidak Tahu Tidak dilakukan karena ……………
Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu CARTA Normal / resiko …….%
Katarak Ya/Tidak/Tidak Tahu Katarak Ya/Tidak/Tidak Tahu SRQ 20 Normal / Ada gangguan mental emosional dan
Glaukoma Ya/Tidak/Tidak Tahu Glaukoma Ya/Tidak/Tidak Tahu perilaku
Gangguan refraksi Ya/Tidak/Tidak Tahu Gangguan refraksi Ya/Tidak/Tidak Tahu Penyandang Disabilitas Tidak/ Disabilitas fisik, intelektual, sensorik, mental
Penyandang Disabilitas Penyandang Disabilitas Bulati yang sesuai
a. Fisik Ya/Tidak/Tidak Tahu a. Fisik Ya/Tidak/Tidak Tahu
b. Intelektual Ya/Tidak/Tidak Tahu b. Intelektual Ya/Tidak/Tidak Tahu
c. Mental c. Mental Planning Ya Tidak
Ya/Tidak/Tidak Tahu Ya/Tidak/Tidak Tahu
d. Sensorik
Ya/Tidak/Tidak Tahu
d. Sensorik
Ya/Tidak/Tidak Tahu Edukasi CERDIK/PATUH
Konsul Poli lain
Faktor Resiko Perilaku Hasil Interpretasi* - Poli ………………………….
Merokok Ya Tidak Terapi Medik
Kurang makan sayur dan buah Ya Tidak Tindakan ……………
Kurang akitivitas fisik Ya Tidak Rujuk
Konsumsi garam/gula/lemak berlebih* Ya Tidak *Keterangan :
Stress Ya Tidak  Konsumsi gula berlebih : Lebih dari 4 Sendok makan/hari
Berat badan (kg) …………… kg  Konsumsi garam berlebih : Lebih dari 1 Sendok teh/hari
Tinggi badan (kg) …………… cm  Konsumsi lemak berlebih : Lebih dari 5 Sendok makan/hari
Indeks massa tubuh (kg/m2) …………… kg/m2 Kurang/N/lebih/obese **Harap form ini disimpan menjadi satu dalam rekam medis
Lingkar perut (cm) …………… cm Normal/Obes sentral
Tekanan darah Sistolik (mmHg) ………… mmHg Hipotensi/normal/
Tekanan darah Diastolik (mmHg) ………….mmHg hipertensi Gr…
GDP/GDS (mg/dL) …………… mg/dL Normal/Hiperglikemia
Kolesterol total (mg/dL) …………… mg/dL Normal /Dislipidemia
Bulati yang sesuai