LIFTING AND No.

Dokumen : AI/SHES/FORM/004/001
Tanggal Efektif : 01 Maret 2021
RIGGING WORK No. Revisi : 01
PERMIT Halaman : 1
Tanggal : Nama Pelaksana :
No. /LWP/ / /
Waktu : pagi malam Proyek :
Deskripsi Pekerjaan :
Area Kerja :
Jumlah Orang Bekerja :
Peralatan Yang Digunakan :
1. Lifting Equipment Yang Digunakan

☐ Tower Crane ☐ Tower Crane ☐ Service Crane Alat Angkat Lainnya : ………………………………….
☐ Crawler Crane ☐ Crane Truck ☐ Overhead Crane
☐ Mobile Crane ☐ Barge Crane ☐ Overhead Traveling Crane

2. Lifting Gear Yang Digunakan

☐ Wire Rope Sling ☐ Eyebolt ☐ Chain Block ☐ Turnbuckle Lifting Gear Lainnya : ………………………...
☐ Webbing Sling ☐ Spreader Bar ☐ Lever Block ☐ Shackle
☐ Chain Sling ☐ Hook ☐ Swivel Hook ☐ Carabiner
3.
3. Kondisi Kerja Yang Harus Dimonitor
Simultaneous Operation (kegiatan/pekerjaan lain yang dilakukan bersamaan dilokasi yang sama
Kondisi Cuaca
dengan pekerjaan diketinggian)
Jelaskan : ............................................... Jelaskan : ........................................................................................................................................
4. Item Checklist Kelengkapan Yes No N/A Keterangan
Apakah lifting plan telah disusun sebelum melakukan pekerjaan
pengangkatan?
Apakah area disekitar pekerjaan pengangaktan sudah diberikan barikade dan
dibatasi? (Railing, Safety Line, Rambu “Gunakan Body Harness” dll)
Apakah operator alat angkat dan alat angkut telah dilakukan tets fatigue
sebelum bekerja?
Apakah pekerja yang terlibat sudah paham terkait risiko pekerjaan
berdasarkan JSA yang dibuat?
Apakal alat angkat dan alat angkut yang digunakan memiliki SILO yang masih
berlaku?
Apakal operator yang melakukan lifting atau rigging memiliki SIO yang masih
berlaku?
Apakah terdapat pengawas (SPV/Personil yang ditunjuk) untuk mengawasi
pekerjaan dari awal sampai akhir? (tidak ada pengawas, dilarang bekerja)
Apakah alat angkat dan alat angkut, beserta lifting gearnya telah lulus proses
commisioning sebelum melakukan pekerjaan ?
5. Pengajuan/ Deklarasi Permit To Work System
Deklarasi Pelaksana
Saya telah membaca dan memahami kondisi dan tindakan pencegahan untuk izin kerja ini. Saya menyatakan bahwa saya menerima tanggung jawab atas pekerjaan ini.
SPV/SPV SUBCONT Tanda Tangan Jabatan Tanggal
CM/POM/PM Tanda Tangan Jabatan Tanggal
SHE/QSHE Tanda Tangan Jabatan Tanggal
Mulai Selesai
Jam: Tanggal: Jam: Tanggal:
6. Re-validasi Permit To Work System (setiap ganti shift atau pekerjaan hari berikutnya selama pekerjaan kontinyu)
Durasi Mengajukan Menyetujui Verifikasi
Catatan SPV SPV/CM/ POM/PM/
Mulai Selesai Tanggal SHE/QSHE
Subcont STAFF LEAD

Re-issue permit
7. Pembatalan/ Cancellation Permit To Work System
Penghentian Pekerjaan/Pembatalan PTW PM/POM/SHE/SPV Tanda Tangan
Diberhentikan/Dibatalkan Pada Waktu Tanggal
Alasan Pekerjaan Diberhentikan/Dibatalkan
Pekerjaan Dilanjutkan Kembali Pada Waktu Tanggal
Pemberi Otorisasi PM/POM/SHE Tanda Tangan
8. Penyelesaian Permit To Work System
Pelaksana
Saya menyatakan bahwa pekerjaan sesuai izin kerja yang telah dikeluarkan ini, telah selesai dilakukan dengan benar, semua peralatan pengaman sudah selesai
digunakan, telah diamankan & dikembalikan. Setiap peralatan yang terkena dampak pekerjaan ini telah dikembalikan sesuai kondisi aman dan area kerja ditinggalkan
dalam keadaan bersih.
SPV/CM/QSHE Tanda Tangan Jabatan Tanggal
Saya telah memeriksa peralatan dan area kerja, dan menkonfirmasi pernyataan pelaksana pekerjaan. Izin kerja ini dinyatakan selesai digunakan.
POM/PM Tanda Tangan Jabatan Tanggal
SHE/ QSHE Tanda Tangan Jabatan Tanggal
Izin kerja ini berlaku selama 1 minggu, dan wajib dilaksanakan re-validasi setiap hari, jika pekerjaan masih berlanjut. Jika selama batas 1 minggu pekerjaan belum selesai, harus
melakukan pengajuan pembuatan izin kerja ulang.
Izin kerja wajib disosialisasikan kepada pekerja-pekerja terkait, dan harus tersedia didekat area kerja.
Distribusi : SPV (ditempat kerja), SHE, Document Control Project, Subcontractor

Rev 00 Lifting and Rigging Permit