KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN, RESOR LEBAK Nomor: 30-0155399 Jalan Siliwangi Km.01 Blok Cileuweung Kab, Lebak 42313 oy, SURAT KETERANGAN CA’ IAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/004884/ VIVAN.2.3./2021/SAT INTELKAM Diterangkan bersama ini bahwa ; This is to certify that Nama YUDI PRASETIO Name Jenis Kelamin LAKI-LAKI Sex ‘Kepangsaan INDONESIA Nationality Agama ISLAM Raligion Tempat dan tal iahir LEBAK, 27 AGUSTUS 1996 Place and date of birth Tempat tinogal sekarang KP. BEUNEUR RT 3, RW 2, DESA SELARAJA, WARUNGGUNU! Current address LEBAK Bekeriaan BELUM/TIDAK BEKERJA Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk 3602152608960001 Sitzen card number Nomor Paspor! KITAS/ KITAP* Pasppor/ KITAS/KITAP number Rumus sidik jar 70 9 R -001 Fingerprints Formula Tar pmumCO! elah diadakan peneitian hin ikeluarkan surat keterangan ini vana didasarkan kepada ‘As of screening through the issue here of by virtue of Catatan Kepolisian yang ada; Existing Police record bahwa rama tersebut diatas tidak memilki catatan atau keterlibatan dalam kegialan kriminal apap the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases, selama ia berada di indonesia dari. 27 AGUSTUS 1996 during hisMher stay in Indonesia from sampai dengan 24 MEI 2021 unt Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan This certificate is issued at the request to the applicant Untuk keperluan/menuiy * 5 ae MELAMAR PEKERJAAN Berlaku dari tanagal 24 MEI 2021 valid from Sampai dengan 24 NOVEMBER 2021 Unt Dikeluarkan di» Rangkasbitung Issued In Pada tanggal : 24 MEI 2021 On 'a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR LEBAK KASAT INTELKAM Apabila dhkemudian has Ys tariba ‘eiahalan/oelanagacan, SKCK in diovatakan fidakbedaku Ine future is concerned nvolved in the erme/ violations. SKCK is. vali caret yang tidak pera \ Wer L\¢ RIBJA IWAN HERMANSYAH * ONSPEKTOR POLISI SATU NRP. 7710006