ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN CHOLELITHIASIS
(BATU EMPEDU) DI RUANG BAJI AMPE RSUD LABUANG BAJI
MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah II

OLEH :
MARFIA UMAGAPY
14420212203

CI LAHAN C1 INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KMB I
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji: Marfia Umagapy NIM : 14420212203

No. RM : 400521
Tanggal : 11-04-2022
Tempat : Baji Ampe

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R Umur : 46 Tahun
TTL : 23-11-1975 Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Suku : Makassar
Pekerjaan : PNS Lama Bekerja : -
Alamat : Jl.Kenanga Ruangan : baji ampe

Tgl Masuk RS : 11-04-2022 Sumber Info : Orang tua pasien

Golongan darah :-
2. Penanggung Jawab / Pengantar
Nama : Ny. S Umur : 84 Tahun
Pendidikan Terakhir :- Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu klien Alamat : Jl. Kenanga

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Nyeri perut
2. Alasan masuk RS : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
Abdomen sebelah kanan
3. Riwayat Penyakit
 Keluhan saat di kaji : Nyeri perut + BAB tidak lancar
Provocative/Palliatieve : Cholelithiasis (Batu empedu)
Quality : tertusuk-tusuk
Region : abdomen kanan
Severity :4
Timing : 5 – 10 menit
4. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik :kolik abdomen + Cholelitiasis
1) Saat masuk : Kolik Abdomen
2) Saat pengkajian : Cholelithiaisis

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Klien mengatakan tidak mengingat lagi
penyakit yang pernah dialami saat kecil/kanak-kanak
Riwayat perawatan : klien mengatakan pernah dirawat dirumah
sakit.
Riwayat operasi : Klien mengatakan sebelumnya klien sudah
pernah menjalani operasi
Riwayat pengobatan : Klien mengatakan sebelumnya klien belum
pernah menjalani pengobatan
2. Riwayat alergi : Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat
alergi baik makanan maupun obat-obatan
3. Riwayat imunisasi : Klien mengatakan tidak mengingat lagi
imunisasi apa saja yang pernah di dapatkan
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

GI

46 46
6
GII

GIII

Simbol Genogram :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Klien
X : Meninggal
---------- : Tinggal Serumah
 Keterangan :
G1 : Klien mengatakankedua orang tua masih hidup ayah dan ibu klien
tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan klien
G2 : Klien mengatakan memiliki 14 bersaudara 4 orang meninggal dan klien
anak bungsu
G3 : Klien telah menikah dan memiliki 3 orang anak.2 cewek dan 1 cowok

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi bersama
anggota keluarganya
2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya : Klien berharap agar cepat
sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : Klien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya
4. Konsep diri : Klien menyadari bahwa dirinya sedang berada di RS dan
berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap perawatan dan
pengobatannya
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien mengetahui penyakit
yang sementara dialaminya
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik di lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : klien mengatakan mempunyai
hubungan yang sangat baik dengan anggota keluarganya
8. Hubungan dengan masyarakat : klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan masyarakat di lingkungannya
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : Klien merespon dengan baik
orang yang berada di sekitarnya
10. Aktifitas sosial : Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa indonesia
 12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien tampak
bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : Semenjak di rawat di Rumah Sakit
klien jarang melaksanakan sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah SWT dan semua ada obatnya

VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS klien makan 3x/hari dan teratur,
serta tidak memiliki makanan pantangan apapun
Setelah MRS : Setelah masuk RS klien mengatakan nafsu makan
tetap bagus, makan 3x/hari dan selalu menghabiskan makanannya
2. Minum
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS klien minum air putih sebanyak 6-
7 gelas/hari
Setelah MRS : Setelah masuk RS anak klien mengatakan klien
minum hanya 1 botol aqua besar/hari
3. Tidur
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS lama tidur klien yaitu 6-7 jam dan
tidak memiliki kesulitan tidur
Setelah MRS : Setelah masuk RS klien mengatakan lama tidur klien
tidak menentu dikarenakan nyeri perut yang dirasakan dan memikirkan
operasinya
4. Eliminasi Fekal/BAB
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS dalam 1 hari klien BAB 1-2 kali
dan tidak menggunakan obat pencahar, kosistensi feses lunak, berwarna
kuning kecoklatan.
 Setelah MRS : Setelah masuk RS klien mengatakan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit hingga sekarang klien hanya 1 kali BAB, feses
lunak, kuning kecoklatan, feses berbau khas
5. Eliminasi Urine/BAK
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS BAK klien 5 – 7 x/hari, urine
berwarna kuning jernih, bau khas
Setelah MRS : Setelah masuk RS BAK klien 6 – 7 x/hari, urine
berwarna kuning pekat, bau urine berbau obat - obatan
6. Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS klien banyak menghabiskan
waktunya di rumah bersama keluarga
Setelah MRS : Setelah masuk RS klien hanya terbaring di tempat
tidur dan dibantu oleh keluarganya dalam beraktivitas
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS penampilan klien tampak rapi dan
rajin mandi
Setelah MRS : Setelah masuk RS penampilan klien tampak kurang
rapi dan klien merasa lemas

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Senin Tanggal :11-04-2022 Jam : 21.00
1. Keadaan Umum
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan Mood : Klien tidak memiliki perubahan mood
Vital Sign : TD : 149/88 mmHg N : 68x/menit
P : 20 x/menit S : 36,5 °C
SPO2 :98%
 Tingkat Kesadaran : Composmentis (15)
Ciri-ciri Tubuh : Kulit klien berwarna kuning langsat, rambut lurus
2. Head to toe
a. Kulit/Integumen :
1) Inspeksi : Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat adanya
lesi, tidak ada edema pada area kulit di kedua kaki klien
2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
b. Kepala & Rambut :
1) Palpasi : Kepala klien berbentuk bulat, tidak nampak adanya
benjolan, tidak ada lesi, rambut klien tampak bergelombang, lebat
dan tidak adanya kotoran.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tidak ada fraktur,
tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
c. Kuku :
1) Inspeksi : Kuku klien tampak bersih, CRT kurang dari 2 detik
d. Mata/Penglihatan :
1) Inspeksi : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, konjungtiva
tampak tidak pucat, sklera mata tampak merah muda, pupil bereaksi
dengan normal ketika ada rangsangan cahaya, gerakan bola mata
normal.
2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
e. Hidung/Penghiduan :
1) Inspeksi : Hidung klien tampak normal, tidak ada sekret, tidak
terpasang NGT.
2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
f. Telinga/Pendengaran :
1) Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan tampak
bersih, tidak ada luka pada daerah telinga
 2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
g. Mulut dan Gigi :
1) Inspeksi : Bibir klien tampak pucat dan kering. Tidak ada luka tidak
terdapat karies pada gigi dan mulut tampak bersih
h. Leher :
1) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis
2) Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid dan
distensi vena jugularis
i. Dada :
1) Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat bantu otot pernapasan,
tidak ada bekas luka
2) Palpasi : pergerakan dinding dada teratur, tidak ada pembengkakan
sekitar dada, dan tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : terdengar bunyi sonor pada kedua paru - paru
4) Auskultasi : Vesikular
j. Abdomen :
1) Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada bekas operasi.
2) Palpasi : Terdapat nyeri tekan skala 3
3) Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit
4) Perkusi : Terdengar bunyi timpani
k. Perineum & Genitalia : Tidak terdapat kelainan pada daerah genital
klien
l. Ekstremitas atas & bawah :
1) Inspeksi : Tampak simetris antara kiri dan kanan. Pada ekstremitas
bawah (kedua kaki) tidak terdapat edema dan pada ekstremitas atas
(tangan) dapat digerakkan dengan baik. Pada tangan kanan
terpasang infus
 2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah (kedua
kaki)
m. Genetalia : Tampak bersih dan tidak ada kelainan

3. Pengkajian Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan nyeri perut - Klien tampak meringis
bagian kanan tembus
kebelakang - Klien tampak gelisah

Provokatif : Cholelithiasis - Klien tampak lemas

(batu empedu) - Klien tampak terlihat
Quality : tertusuk-tusuk terbaring lemah

Region : perut bagian kanan - Klien tampak dibantu dalam

atas memenuhi kebutuhannya

Severity : Skala 3 - TTV

Timing : 5-10 menit TD : 149/88 MmHg

N : 68 x/menit
- Klien mengatakan merasa P : 20 x/menit
cemas S : 36,5 °C

- Klien mengatakan sulit SPO2 :97%

tertidur

- Klien mengatakan selama

dirawat lebih sering
berbaring

- Klien mengatakan aktivitasnya

dibantu oleh keluarganya
4. Pemeriksaan diagnostik
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11-04-2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKAN
WBC 7.35 4.11-11.30
RBC 4.71 4.10-5.10
HGB 13.1 12.3 - 15.3
HCT 38.3 35.9-44.6
MCV 81.3 80.0 – 96.1
MCH 27.8 27.5-33.2
MCHC 34.2 33.4-35.5
PLT 360 172- 450
RDW-SD 42.8 37.0– 54.0
RDW-CV 14.2 11.6-14.6
PDW 9.9 9.0-17.0
MPV 9.3 9.0 – 13.0
P-LCR 19.7 13.0 – 43.0
PCT 0.33 0.17 – 0.35
NEUT 4.62 1.80-7.70
LYMPH 1.97 1.00-4.80
MONO 0.71
0.00-0.60
EO 0.03
0.00-0.20
BASO 0.02
0.00-0.20
IG 0.04
0.00-7.00
 172Penatalaksanaan Medis/Terapi, 11 April 2022
Nama obat Cara pemberian Frekuensi Manfaat obat
Dex trofen IV 1 ampl/8 Jam Untuk
menghambat
respon atau refleks
batuk
Omeprazole IV 40mg/12jam Untukmengatasi
rasa sakit pada
perut
Ceftriaxone IV 2gr /24 Jam Untuk mengatasi
berbagai infeksi
bakteri yang
terjadi pada tubuh
metronidazo IV 0,5 gr/8 Jam Obat antibiotik
untuk mengobati
infeksi

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Ds : Agen pencedera Nyeri akut

biologis
- Klien mengatakan
nyeri perut Bagian atas

Provokatif : Peradangan pada

cholelithiasis epigastriun

Q : tertusuk-tusuk

Region : perut bagian Pelepasan mediator

kanan

Severity : skala 3
Nyeri dipersepsikan
 Timing : 5-10 menit

Do : Nyeri akut

- Klien tampak meringis

- Klien tampak gelisah

- Klien tampak lemas

- Klien tampak terlihat

terbaring lemah

- TTV

TD : 149/88 MmHg

N : 68 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,5°C

Spo2: 98%

Ds : Perubahanstatus Ansietas
kesehatan
- Klien mengatakan
merasa cemas

- Klien mengatakan sulit Kurang pengetahuan

tidur. tentang penyakitnya

Do :

- Klien tampak gelisah. Stresor bertambah

- Klien tampak lemas.

Koping individu
- Klien tampak dibantu inefektif
dalam memenuhi
kebutuhannya.
Ansietas
Ds : Prosedur tindakan Intoleransi aktifitass

- Klien mengatakan
selama dirawat lebih
sering berbaring. Keterbatasan rentang
gerak
- Klien mengatakan
aktifitasnya dan
Kelemahan
pemenuhan kebutuhan
lainnya dibatu oleh
keluarga.
Intoleransi aktivitas
Do :

- Klien tampak lemas.

- Klien tampak terlihat

terbaring lemah.

- Klien tampak dibatu

dalam memenuhi
kebutuhannya.

PERIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut b/d agen pencedera biologis

2. Ansietas b/d ancaman terhadap kematian
3. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/JAM Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan /kriteria hasil

11/04/2022 Nyeri akut b/d Setelah Manajemen Observasi

agen pencedera dilakukan Nyeri
biologis intervensi 1. Mengetahui
Observasi nyeri dan
keperawatan
selama 1 x 24 membantu
1. Identifikasi perencanaan
jam lokasi, tindakan.
diharapkan karakteristi
nyeri k, durasi, 2. Untuk
berkurang frekuensi, mengetahui
dengan kualitas, tingkat nyeri
kriteria hasil : yang dirasakan
2. Identifikasi pasien.
1. Skala skala nyeri.
nyeri Terapeutik
menurun Terapeutik
3. Untuk
2. Klien 3. kontrol mengurangi
tidak lingkungan nyeri.
tampak yang
meringis. memperber 4. Untuk
at rasa mengurangi
3. TTV nyeri. rasa nyeri yang
dalam dirasakan
batas 4. Fasilitasi pasien.
normal istirahat
dan tidur. Edukasi

Edukasi 5. Untuk
memberikan
5. Anjurkan pemahaman
keluarga agar pasien
 untuk tetap tidak gelisah
bersama saat nyerinya
pasien, jika dating.
perlu.
6. Untuk
6. Anjurkan mengurangi
mengungka rasa nyeri.
pkan
perasaan Kolaborasi
dan 7. Untuk
presepsi. mengurangi
rasa nyeri.

11/04/2022 Ansietas b/d Setelah Reduksi Observasi

ancaman dilakukan Ansietas
terhadap intervensi 1. Mengetahui
kematian keperawatan Observasi penyebab dari
kecemasannya.
selama 1 x 24 1. Identifikasi
jam saat tingkat 2. Mengetahui
diharapkan ansietas tingkat
kecemasan berubah kecemasan.
berkurang (mis.
dengan Kondisi, Terapeutik
kriteria hasil : waktu, 3. Untuk
1. Gelisah stressor). membina rasa
menurun. 2. Monitor saling percaya
ketika ingin
2. Kesulitan tanda-tanda
ansietas bercerita.
tidur
(verbal dan 4. Agar dapat
menurun.
nonverbal). mencegah
Terapeutik kecemasan.

3. Ciptakan Edukasi
suasana 5. Untuk
terapeutik menghindari
untuk kemungkinan
 menumbuh buruk terjadi.
kan
kepercayaa 6. Untuk
mengurangi
n.
rasa cemas.
4. Motivasi
mengidenti
fikasi
situasi
yang
memicu
kecemasan.

Edukasi

5. Anjurkan
keluarga
untuk tetap
bersama
pasien, jika
perlu.

6. Anjurkan
mengungka
pkan
perasaan
dan
presepsi.

11/04/2022 Intoleransi Setelah Manajemen Observasi

aktivitas b/d dilakukan energi
kelemahan intervensi 1. Mengidentifika
keperawatan Observasi si
kekuatan/kele
selama 1 x 24 1. Monitor
jam mahan dan
kelelahan dapat
diharapkan fisik dan memberikan
menunjukan emosional.
peningkatan informasi
toleransi 2. Monitor mengenai
terhadap pola dan pemulihan.
aktifitas jam tidur
dengan 2. Mengkaji
kriteria hasil : Terapeutik perlunya
mengidentifika
1. Keluhan 3. Sediakan si intervensi
lelah lingkungan yang tepat.
yang
menurun.
nyaman Terapeutik
2. Perasaan dan rendah
lemah stimulus. 3. Meningkatkan
kenyamanan
menurun.
Edukasi istirahat serta
dukungan
4. Anjurkan fisiologis/psiko
tirah logis.
baring.
Edukasi
5. Anjurkan
melakukan 4. Meningkatkan
aktifitas kenyamanan
secara
bertahap. 5. Meminimalkan
atrofi otot,
meningkatkan
sirkulasi,
mencegah
terjadinya
kontraktur.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JA DIAGNOSIS JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

M KEPERAWATAN

11/04/20 Nyeri akut b/d agen 21.00 1. Mengidentifika S : Klien mengatakan

22 pencedera biologis si lokasi, nyerinya sudah
karakteristik, berkurang.
durasi,
O : klien tampak
frekuensi,
kualitas sudah tidak meringis.

22.01 2. Mengidentifika A : nyeri akut.

si skala nyeri P : lanjutkan intervensi

3. Memfasilitasi Mengidentifikasi
06.00
lingkungan skala nyeri
yang
 Mengajarkante
memperberat
knik non
rasa nyeri
farmakologis
08.00 4. Memfasilitasi  Kolaborasi
istirahat dan pemberian
santagesik IV
tidur

5. Menjelaskan
10.00 penyebab
periode dan
pemicu nyeri

6. Mengajaarkan
11.30 teknik non
farmakologis

7. Kolaborasi
13.00 pemberian
santagesik IV
12/04/20 Ansietas b/d ancaman 20.30 1. Identifikasi S : Klien mengatakan
22 terhadap kematian saat tingkat masih cemas.
ansietas
berubah (mis O : Klien tampak
gelisah.
kondisi,waktu,
stressor). A : Ansietas.
22.00 2. Monitor tanda- P : Lanjutkan
tanda ansietas intervensi
(verbal dan
non verbal).  Monitor tanda-
tanda ansietas
23.03 3. Ciptakan  Ciptakan
suasana suasana
terapeutik terapeutik
untuk untuk
menumbuhkan menumbuhkan
kepercayaan. BHSP
 Mengidentifika
06.00 4. Motivasi si situasi yang
mengidentifika memicu
si situasi yang kecemasan
memicu
kecemasan.

5. Anjurkan
08.00 keluarga untuk
tetap bersama
pasien, jika
perlu.

10.00 6. Anjurkan
mengungkapka
n perasaan dan
presepsi.
14/04/20 Intoleransi aktifitas 1. Memonitor S : Klien merasa
22 b/d kelemahan kelelahan fisik lemah dan mudah
07.30 dan emosional. lelah.

2. Memonitor O : Pemenuhan
09.30 pola dan jam kebutuhan masih
tidur. dibantu

3. Menyediakan A : intoleransi
lingkungan aktifitas belum
yang nyaman teratasi
11.20
dan rendah
P : lanjutkan
stimulus.
intervensi
13.00 4. Menganjurkan
 Memonitor
tirah baring.
pola dan jam
5. Menganjurkan tidur pasien
melakukan  Menganjurkan
aktivitas secara melakukan
aktivitas secara
bertahap.
bertahap