KUESIONER KEPUASAN PESERTA LKC

Hari / Tanggal :

KEMEMBERAN Jenis Kelamin USIA PENDIDIKAN

< 1 Thn 1 - 2 Thn > 2 Thn Pria Wnt < 20 thn 20 - 40 41 - 60 > 60 Thn SD SMP SMA

Peserta LKC yang terhormat,

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
1 pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di LKC
2 Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu pernyataan yang ada
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih

Sangat
No Pernyataan Buruk Kurang Baik
Baik

A Security/Keamanan
1 Tanggap dan cepat merespon kebutuhan 2 16 2
2 Keamanan lingkungan 1 19

B Pendaftaran
3 Kecepatan pendaftaran 1 15 4
4 Keramahan petugas 2 8 10
5 Kejelasan penyampaian informasi/prosedur 2 15 3

C Kebersihan
6 Kebersihan ruang tunggu dan ruangan poli* 4 16
7 Kebersihan ruang tunggu apotek 2 18
8 Kebersihan ruang tunggu Laboratorium 1 19
9 Kebersihan kamar mandi*

D Poliklinik
10 Kecepatan pelayanan 1 17 2
11 Keramahan perawat 16 4
12 Kejelasan informasi dari perawat 2 15 3
13 Kecepatan pemeriksaan dokter 1 12 7
14 Keramahan dokter 1 12 7
15 Kejelasan informasi dari dokter 15 5

E Farmasi
16 Kecepatan penyediaan obat 1 15 4
17 Keramahan petugas 1 15 4
18 Kejelasan penyampaian informasi obat 1 16 3

F Laboratorium
19 Kecepatan dan kenyamanan pemeriksaan* 1 19
20 Keramahan petugas 1 19
21 Kejelasan informasi 18 2

G Unit Gawat Darurat (UGD)

22 Kecepatan pelayanan 1 17 2
23 Keramahan petugas 1 18 1
24 Kejelasan informasi 19 1

H Kepesertaan
25 Kejelasan informasi
26 Waktu tunggu survey
27 Keramahan petugas

SARAN
Kememberan :
< 20 th : 12
1-2 th : 4
> 2 th : 4
Jenis Kelamin :
Pria :6
Wanita : 14
Usia :
 < 20 th : 0
20-40 th: 11
41-60 th: 6
> 60 th : 3
Pendidikan terakhir :
SD :1
SMP : 7
SMA : 8
Lain2 : 4
KAN
Lain2
 KUESIONER KEPUASAN PESERTA GS TAMBUN
Hari / Tanggal :

KEMEMBERAN Jenis Kelamin USIA PENDIDIKAN

< 1 Thn 1 - 2 Thn > 2 Thn Pria Wnt < 20 thn 20 - 40 41 - 60 > 60 Thn SD SMP SMA Lain2

Peserta GST yang terhormat,

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
1 pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di GST
2 Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu pernyataan yang ada
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih

Sangat
No Pernyataan Buruk Kurang Baik
Baik

A Pendaftaran
1 Kecepatan pendaftaran 1 15 4
2 Keramahan petugas 2 8 10
3 Kejelasan penyampaian informasi/prosedur 2 15 3

B Kebersihan
4 Kebersihan ruang tunggu dan ruangan poli* 4 16
5 Kebersihan ruang tunggu apotek 2 18
6 Kebersihan ruang tunggu Laboratorium 1 19
7 Kebersihan kamar mandi*

C Poliklinik
8 Kecepatan pelayanan 1 17 2
9 Keramahan perawat 16 4
10 Kejelasan informasi dari perawat 2 15 3
11 Kecepatan pemeriksaan dokter 1 12 7
12 Keramahan dokter 1 12 7
13 Kejelasan informasi dari dokter 15 5

D Farmasi
14 Kecepatan penyediaan obat 1 15 4
15 Keramahan petugas 1 15 4
16 Kejelasan penyampaian informasi obat 1 16 3

E Laboratorium T.B (Pemeriksaan Dahak)

17 Kecepatan dan kenyamanan pemeriksaan* 1 19
18 Keramahan petugas 1 19
19 Kejelasan informasi 18 2

F Kepesertaan
20 Kejelasan informasi
21 Waktu tunggu survey
22 Keramahan petugas

SARAN
Kememberan :
< 20 th : 12
 1-2 th :4
> 2 th :4
Jenis Kelamin :
Pria :6
Wanita : 14
Usia :
< 20 th : 0
20-40 th: 11
41-60 th: 6
> 60 th : 3
Pendidikan terakhir :
SD :1
SMP : 7
SMA : 8
Lain2 : 4
 KUESIONER KEPUASAN PESERTA GS BEKASI
Hari / Tanggal :

KEMEMBERAN Jenis Kelamin USIA PENDIDIKAN

< 1 Thn 1 - 2 Thn > 2 Thn Pria Wnt < 20 thn 20 - 40 41 - 60 > 60 Thn SD SMP SMA Lain2

Peserta GSB yang terhormat,

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
1 pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di GSB
2 Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu pernyataan yang ada
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih

Sangat
No Pernyataan Buruk Kurang Baik
Baik

A Pendaftaran
1 Kecepatan pendaftaran 1 15 4
2 Keramahan petugas 2 8 10
3 Kejelasan penyampaian informasi/prosedur 2 15 3

B Kebersihan
4 Kebersihan ruang tunggu dan ruangan poli* 4 16
5 Kebersihan ruang tunggu apotek 2 18
6 Kebersihan ruang tunggu Laboratorium 1 19
7 Kebersihan kamar mandi*

C Poliklinik
8 Kecepatan pelayanan 1 17 2
9 Keramahan perawat 16 4
10 Kejelasan informasi dari perawat 2 15 3
11 Kecepatan pemeriksaan dokter 1 12 7
12 Keramahan dokter 1 12 7
13 Kejelasan informasi dari dokter 15 5

D Farmasi
14 Kecepatan penyediaan obat 1 15 4
15 Keramahan petugas 1 15 4
16 Kejelasan penyampaian informasi obat 1 16 3

E Laboratorium T.B (Pemeriksaan Dahak)

17 Kecepatan dan kenyamanan pemeriksaan* 1 19
18 Keramahan petugas 1 19
19 Kejelasan informasi 18 2

F Kepesertaan
20 Kejelasan informasi
21 Waktu tunggu survey
22 Keramahan petugas

SARAN
Kememberan :
< 20 th : 12
 1-2 th :4
> 2 th :4
Jenis Kelamin :
Pria :6
Wanita : 14
Usia :
< 20 th : 0
20-40 th: 11
41-60 th: 6
> 60 th : 3
Pendidikan terakhir :
SD :1
SMP : 7
SMA : 8
Lain2 : 4