SKP TAHUN 2021 UNTUK JABAT

1
2. KETERKAITAN SKP
ISI BIODATA 1. RENCANA SKP DENGAN BUTIR
SKP JANUARI - "JF" & "JA" JULI - KEGIATAN JULI S.D
JUNI 2021 DESEMBER 2021 DESEMBER 2021

JUNI TAHUN 2021

SKP JANUARI S.D
2
4. VERIFIKASI 3. REVIEW SKP
SAMPUL SKP KETERKAITAN SKP
JANUARI-JUNI JULI S.D DESEMBER JULI S.D
2021 2021 DESEMBER 2021

3 KONTRAK SKP
JANUARI-JUNI
2021 6. REALISASI SKP
"JF" & "JA" JULI S.D
5. PENETAPAN
SASARAN SKP "JF" &

4
"JA" JULI S.D
DESEMBER 2021
DESEMBER 2021
PENGUKURAN SKP
JANUARI-JUNI
2021
7. PERILAKU PNS

5
8. NILAI SKP JULI
JULI S.D - DESEMBER 2021
PRILAKU SKP DESEMBER 2021
JANUARI - JUNI 2021

Edite

6 PENILAIAN SKP
JAN- JUNI 2021/
INTEGRASI
10. PPKP 2021
9. INTEGRASI NILAI
SKP JANUARI S.D
DESEMBER 2021
UK JABATAN FUNGSIONAL GURU
ETERKAITAN SKP

SKP JULI S.D DESEMBER

ENGAN BUTIR
GIATAN JULI S.D
PERIODE JANUARI - JUNI 2021 MENGGUNAKAN PP. 46 TAHUN
ESEMBER 2021 2019 DAN PERKA BKN NOMOR 1 TAHUN 2013

3. REVIEW SKP
JULI S.D PERIODE JULI - DESEMBER 2021 MENGGUNAKAN
TAHUN 2021
ESEMBER 2021
PERMENPAN RB NO, 30 TAHUN 2019/ PP. 8 TAHUN 2021, SE
PERMENPAN RB NOMOR 3 TAHUN 2021

5. PENETAPAN
SARAN SKP "JF" &
"JA" JULI S.D KONTRAK SKP TAHUN TABEL ANGKA KREDIT
DESEMBER 2021
2022 GURU

NILAI SKP JULI KHUSUS BAGI JABATAN FUNGSIONAL:

ESEMBER 2021
SKP DIIKUTI DENGAN KETERKAITAN SKP, SESUAI DENGAN BUTIR
KEGIATAN YANG TERDAPAT DALAM ATURAN FUNGSIONAL
MASING- MASING JABATAN FUNGSIONAL
. INTEGRASI NILAI
SKP JANUARI S.D
DESEMBER 2021
. 46 TAHUN
013

AKAN
N 2021, SE

A KREDIT
U

BUTIR
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
JANUARI S.D JUNI TAHUN 2021

1 PNS YANG DINILAI

a. Nama : NURHAFIZOH, A.Md.AK
b. NIP : 198304142003122003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III.a
d. Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Mahir / Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : DEWI SUSANTI, SE, MM
b. NIP : 198210042008012014
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
d. Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, SpPD
b. NIP : 197610192006041009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
d. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Daerah Madani
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru

Tanggal SKP : Bangkinang, 06 Januari 2021

Tanggal Perilaku Kerja: 01 Januari s.d 30 Juni 2021
Tanggal Pengukuran : Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d 30 Juni 2021
Tanggal Realisasi : Bangkinang, 30 Juni 2021
01 Januari s.d 30 Juni 2021
TAHUN SKP : TAHUN 2021
Lanjut Ke Tahap
Berikutnya Lihat
Sampul SKP

KLIK JIKA
INGIN KE
RUMAH
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s.d Desember 2021

Nama Pegawai : NURHAFIZOH, A.Md.AK

NIP : 198304142003122003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Mahir / Pelaksana La
Unit Kerja : Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI

KOTA PEKANBARU
TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama DEWI SUSANTI, SE, MM 1 Nama NURHAFIZOH, A.Md.AK
2 NIP 198210042008012014 2 NIP 198304142003122003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
4 Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Mahir / Pelaksana Lanju
5 Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru 5 Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana 0.01 2 Rencana 100 12 Bulan -

Mempersiapkan Peralatan Dan Bahan Penunjang Untuk Mengambil Spesimen /Sampel
2 0.35 700 Persiapan 100 12 Bulan -
Di Laboratorium
3 Mengambil Spesimen /Sampel Dengan Tindakan Sederhana 0.24 600 Sampel 100 12 Bulan -

4 Mempersiapkan Pengiriman Spesimen /Sampel rujukan 0.20 200 Sampel 100 12 Bulan -

5 Mempersiapkan Peralatan Untuk Pemeriksaan Spesimen /Sampel Secara Sederhana 0.14 200 Persiapan 100 12 Bulan -
Mempersiapkan Bahan Penunjang Untuk Pemeriksaan Spesimen /Sampel Secara
6 0.14 200 Persiapan 100 12 Bulan -
Sederhana
7 Mempersiapkan Spesaimen /Sampel Secara Sedarhana 0.21 700 Sampel 100 12 Bulan -

8 Melakukan Pemeriksaan Dengan Metode Cepat 0.06 200 Sampel 100 12 Bulan -

9 Melakukan Pemeriksaan Secara Reaksi/Setara 0.06 300 Pemeriksaan 100 12 Bulan -

10 Melakukan Pemeriksaan Secara Aglutinasi Kualitatif/Setara 0.04 50 Pemeriksaan 100 12 Bulan -

11 Melakukan Pemeriksaan Dengan Alat Penghitung Sel Darah Otomatis 0.25 500 Sampel 100 12 Bulan -

12 Melakukan Pemeriksaan EIA/Setara 0.10 100 Pemeriksaan 100 12 Bulan -

13 Melakukan Pencatatan Hasil Pemeriksaan Umum 0.14 700 Pemeriksaan 100 12 Bulan -

14 Melakukan Validasi Hasil Pemeriksaan Sederhana 1.40 700 Pemeriksaan 100 12 Bulan -

15 Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan Umum 1.40 700 Laporan 100 12 Bulan

16 Memelihara Peralatan Laboratorium 0.04 48 Perkali 100 12 Bulan -

Pekanbaru, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DEWI SUSANTI, SE, MM NURHAFIZOH, A.Md.AK

NIP. 198210042008012014 NIP. 198304142003122003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Lanjut Ke Nilai Pr
PEGAWAI NEGERI SIPIL PNS Januari- Jun
Jangka Waktu Penilaian: 01 Januari s.d 30 Juni 2021 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN KLIK JIKA INGIN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP MELIHAT LAGI SK
JAN- JUNI 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun rencana 0.01 2 Rencana 100 12 6 Bulan - 0.01 1 Rencana 89 6 Bulan - 215.00 71.67 1 KLIK JIKA
INGIN KE
RUMAH
Mempersiapkan Peralatan Dan Bahan Penunjang Untuk Mengambil
2
Spesimen /Sampel Di Laboratorium
0.35 700 Persiapan 100 12 6 Bulan - 0.35 1 Persiapan 88 6 Bulan - 164.14 54.71 1

3 Mengambil Spesimen /Sampel Dengan Tindakan Sederhana 0.24 600 Sampel 100 12 6 Bulan - 0.24 1 Sampel 89 6 Bulan - 165.17 55.06 1

4 Mempersiapkan Pengiriman Spesimen /Sampel rujukan 0.2 200 Sampel 100 2 1 Bulan - 0.2 2 Sampel 89 1 Bulan - 166.00 55.33 1

Mempersiapkan Peralatan Untuk Pemeriksaan Spesimen /Sampel Secara

5
Sederhana
0.14 200 Persiapan 100 12 Bulan - 0.14 1 Persiapan 89 2 Bulan - 106.17 35.39 1

Mempersiapkan Bahan Penunjang Untuk Pemeriksaan Spesimen /Sampel

6
Secara Sederhana
0.14 200 Persiapan 100 2 1 Bulan - 0.14 2 Persiapan 89 1 Bulan - 166.00 55.33 1

### #NAME? ### ### #NAME? ### 12 6 ### ### #NAME? 1 #NAME? 88 6 ### - #NAME? #NAME? ###

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
83.66 ###
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bangkinang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

DEWI SUSANTI, SE, MM

NIP. 198210042008012014
Lanjut Ke Nilai Prilaku
PNS Januari- Juni
2021

KLIK JIKA INGIN

MELIHAT LAGI SKP persenpersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
JAN- JUNI 2021

KLIK JIKA
71.666666667 0 #VALUE! 50 89 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 215
INGIN KE #VALUE! #VALUE! 215 215
RUMAH
54.714285714 0 #VALUE! 0.14285714 88 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 164.1428571
#VALUE! #VALUE! 164.14285714 164.14286

55.055555556 0 #VALUE! 0.16666667 89 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 165.1666667

#VALUE! #VALUE! 165.16666667 165.16667

55.333333333 0 #VALUE! 1 89 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 166

#VALUE! #VALUE! 166 166

35.388888889 83.333 #VALUE! 0.5 89 16.666666667 #VALUE! 159.33333333 16.666666667 83.3333 #VALUE! 248.8333333
#VALUE! #VALUE! 106.16666667 106.16667

55.333333333 0 #VALUE! 1 89 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 166

#VALUE! #VALUE! 166 166

0 0 #VALUE! #NAME? #NAME? 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 215

164.1428571

165.1666667

166

248.8333333

166

#NAME?
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU

Nama : NURHAFIZOH, A.Md.AK

NIP : 198304142003122003

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 01 Januari s.d Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =

30 Juni 2021 83.66 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 82.00 (Baik) Kepala Bagian Tata Usaha
Integritas = 82.00 (Baik)
Komitmen = 86.00 (Baik)
Disiplin = 82.00 (Baik)
Kerjasama = 83.00 (Baik)
Kepemimpinan = DEWI SUSANTI, SE, MM
Jumlah = 415.00 NIP. 197610192006041009
Nilai Rata-rata = 83.00 (Baik)
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.38 x 60% 52.43

1. Orientasi Pelayanan 89.00 (Baik)

2. Integritas 91.00 (Sangat Baik)

3. Komitmen 88.00 (Baik)

4. Disiplin 88.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 88.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 444

8. Nilai rata – rata 88.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 88.80 x 40% 35.52

87.95

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA JANGKA WAKTU PENILAIAN

KANTOR WILAYAH PROVINSI RIAU BULAN 01 Januari s.d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a APRI MARYU HERI, SH.I, M.Sy

b.      N I P 198403312009011010
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Analis Kepegawaian Ahli Muda

e.      Unit Organisasi Subbag Tata Usaha Kantor Kemenag Kab. Kampar
FUADI AHMAD, SH, M.A.B
NIP.197012082005011004 2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a FUADI AHMAD, SH, M.A.B

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 197012082005011004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I/ III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub. Bagian Tata Usaha

APRI MARYU HERI, SH.I, M.Sy
NIP. 198403312009011010
e.      Unit Organisasi Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kampar

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Drs. ALFIAN, M.Ag

b.      N I P 196807201997031003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I/ IV.c

Drs. ALFIAN, M.Ag
NIP.196807201997031003
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kampar

e.      Unit Organisasi Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Riau

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
Nama DEWI SUSANTI, SE, MM Nama NURHAFIZOH, A.Md.AK
NIP 197610192006041009 NIP 198304142003122003
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tingkat I / III.d Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda / III.a
Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Mahir / Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
Tanggal
Penilaian 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) (60 %) 83.66
b. Prilaku Kerja Pegawai (40 %) 83.00
NILAI PRESTASI KERJA 83.40
(60%KONVERSI
Nilai SKP dan 40%
NILAI Nilai Perilaku
JANUARI - JUNIKerja)
2021 PNS 100.04
Bangkinang
Pekanbaru, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

DEWI SUSANTI, SE, MM NURHAFIZOH, A.Md.AK

NIP. 197610192006041009 NIP. 198304142003122003
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) JABATAN PELAKSANA/ FUNGSIONAL

Nama Instansi : RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU Periode Penilaian :
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. RISDAWATI, SpT.H.T.K.L Nama

NIP 197604192005012010 NIP

Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV.a Pangkat/Gol Ruang

Jabatan Dokter Madya Spesialis THT Bedah Kepala Leher Jabatan

Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Meningkatnya upaya kesehatan
Tercapainya peningkatan dan
secara berdaya guna dengan
1 pencegahan penurunan gerak dan Kuantitas
mengutamakan upaya
fungsi
penyembuhan dan pemulihan

Kualitas

Waktu
Terlaksananya tindakan terapi pada
Kuantitas
problem gerak dan fungsi
Kualitas

Waktu
Tercapainya pemulihan /
penyesuaian problem gerak dan Kuantitas
fungsi individu / kelompok

Kualitas

Waktu

Tercapainya pelayanan
Kuantitas
pemeriksanaan tes khusus fisiotrapis

Kualitas

Waktu

Terlaksananya Pengembangan
Kuantitas
Keperofesian Berkelanjutan

Kualitas

Waktu

Terlaksananya Menjadi Pengawas

Ujian Penilaian dan Evaluasi
Kuantitas
Terhadap Proses dan Hasil Belajar
Tingkat Sekolah

Kualitas

Waktu

Ikut Andil Menjadi Anggota

Kuantitas
Organisasi Profesi

Kualitas
 Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
ASI / MODEL DASAR KLIK JIKA INGIN KE
AI (SKP) JABATAN PELAKSANA/ FUNGSIONAL TAHAP BERIKUTNYA
KETERKAITAN SKP
JULI 2021
ode Penilaian :
i s.d. 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA Rubah Data SKP
JULI - DES 2021 Di
DEWI SUSANTI, SE, MM Sini

197610192006041009
LIHAT
Penata Tingkat I / III.d PENILAIAN
JANUARI-JUNI
Kepala Bagian Tata Usaha 2020 LAGI

Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET KLIK JIKA

INGIN
(5) (6) PULANG

1
Jumlah pemeliharaan gerak dan fungsi untuk
12 Sesi Yan
keseimbangan dan koordinasi yang terlaksana KLIK JIKA INGIN KE
KONTRAK JANUARI-
Tercapainya Persentase pemeliharaan gerak
JUNI 2021
dan fungsi untuk keseimbangan dan koordinasi 100 %
yang Ditetapkan KE PENETAPAN
Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan SKP JULI- DES
Jumlah tindakan terapi pada problem gerak dan 2 2021
20 Sesi Terapi
fungsi yang terlaksana
Persentase tercapainya tindakan terapi pada
100 %
problem gerak dan fungsi
Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
3
Jumlah pemulihan / penyesuaian problem gerak
10 Sesi Yan
dan fungsi individu / kelompok yang terlaksana

Persentase tercapainya pemulihan /

penyesuaian problem gerak dan fungsi individu / 100 %
kelompok yang terlaksana
Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
4
Jumlah pemeriksanaan tes yang terlaksana 10 Kegiatan

Persentase tercapainya pemeriksaan tes 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Jumlah Pengembangan Diri Yang Diikuti

Persentase Tercapainya Pelaksanaann

Pengembangan Diri

Ketepatan waktu pelaksanaan

Jumlah Ujian Atau Penilaian dan Evaluasi

Terhadap Proses dan Hasil Belajar Tingkat
Sekolah Yang Diawasi

Persentase tercapainya Pelaksnaan Kegiatan

Mengawas Ujian Penilaian dan Evaluasi
Terhadap Proses dan Hasil Belajar Tingkat
Sekolah

Ketepatan waktu pelaksanaan

7
Terlaksananya Kegiatan Menjadi Anggota
Profesi

Persentase tercapainya Menjadi Anggota

Profesi
Ketepatan waktu pelaksanaan
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

Nama Instansi : RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEPeriode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. RISDAWATI, SpT.H.T.K.L Nama DEWI SUSANTI, SE, MM

NIP 197604192005012010 NIP 197610192006041009

Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV.a Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III.d

Dokter Madya Spesialis THT Bedah Kepala

Jabatan Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha
Leher
Rumah Sakit Daerah Madani Kota Rumah Sakit Daerah Madani Kota
Unit Kerja Unit Kerja
Pekanbaru Pekanbaru
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA OUTPUT ANGKA KREDIT
TERKAIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA

Merencanakan dan
Tercapainya melaksanakan pembelajaran,
peningkatan dan mengevaluasi dan menilai hasil
1 pencegahan pembelajaran, menganalisis Sesi Yan 20.25
penurunan gerak dan hasil pembelajaran,
fungsi melaksanakan tindak lanjut
hasil

Terlaksananya
tindakan terapi pada Menjadi Wali Kelas/ Wakil
2 Sesi Terapi 1.05
problem gerak dan Kepala/ Kepala Perpustakaan
fungsi

Tercapainya
Melaksanakan pembimbingan
pemulihan /
pada kelas yang menjadi
3 penyesuaian problem Laporan 1.05
tanggungjawabnya (khusus
gerak dan fungsi
Guru Kelas)
individu / kelompok

Tercapainya Menyusun perangkat

pelayanan kurikulum dan atau
4 Laporan 1.05
pemeriksanaan tes pembelajaran Pada Satuan
khusus fisiotrapis Pendidikan

MELAKSANAKAN
PENGEMBANGAN
Terlaksananya KEPROFESIAN
Pengembangan BERKELANJUTAN (PKB)
5 0 1
Keperofesian Melaksanakan Pengembangan
Berkelanjutan Diri Berupa mengikuti
pelatihan Lamanya antara 30
s.d. 80 jam

Terlaksananya
Menjadi Pengawas
Terlaksananya Menjadi
Ujian Penilaian dan
Pengawas Ujian Penilaian dan
6 Evaluasi Terhadap 0 0.08
Evaluasi Terhadap Proses dan
Proses dan Hasil
Hasil Belajar Tingkat Sekolah
Belajar Tingkat
Sekolah

Ikut Andil Menjadi

Menjadi Anggota Organisasi
7 Anggota Organisasi KTA 0.75
Profesi (PGRI)
Profesi

B. KINERJA TAMBAHAN

00 0
 LANJUT KE TAHAP
BERIKUTNYA REVIEW SKP
JULI - DESEMBER 2021

KLIK JIKA INGIN

KEMBALI KE
RENCANA SKP
JULI 2021

KLIK JIKA INGIN

PULANG

LIHAT TABEL AK
GURU

7
 REVIEW RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF)

Nama Instansi : Kantor Kementerian Agama Kab. Kampar Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. RISDAWATI, SpT.H.T.K.L Nama DEWI SUSANTI, SE, MM
NIP 197604192005012010 NIP 197610192006041009
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
Pembina / IV.a Penata Tingkat I / III.d
Ruang Ruang
Dokter Madya Spesialis THT Bedah Kepala
Jabatan Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha
Leher
Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru

RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA REVIEW PENGELOLA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
YANG DI INTERVENSI INDIVIDU KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
Meningkatnya
upaya kesehatan
secara berdaya
guna dengan Jumlah pemeliharaan
Tercapainya
mengutamakan gerak dan fungsi untuk
peningkatan dan Catatan perbaikan
upaya Kuantitas keseimbangan dan 12 Sesi Yan
pencegahan penurunan ….........................
penyembuhan koordinasi yang
gerak dan fungsi
dan pemulihan terlaksana

1
Tercapainya Persentase
pemeliharaan gerak
dan fungsi untuk
Kualitas 100 %
keseimbangan dan
koordinasi yang
Ditetapkan
Ketepatan waktu
Waktu 6 Bulan
pelaksanaan

Jumlah tindakan terapi

Terlaksananya tindakan
pada problem gerak Sesi Catatan perbaikan
terapi pada problem Kuantitas 20
dan fungsi yang Terapi ….........................
gerak dan fungsi
terlaksana

Persentase tercapainya
tindakan terapi pada
Kualitas 100 %
problem gerak dan
fungsi

Ketepatan waktu
Waktu 6 Bulan
pelaksanaan

Tercapainya Jumlah pemulihan /

pemulihan / penyesuaian problem
Catatan perbaikan
penyesuaian problem Kuantitas gerak dan fungsi 10 Sesi Yan
gerak dan fungsi individu / kelompok ….........................
individu / kelompok yang terlaksana

Persentase tercapainya
pemulihan /
penyesuaian problem
Kualitas 100 %
gerak dan fungsi
individu / kelompok
yang terlaksana

Ketepatan waktu
Waktu 6 Bulan
pelaksanaan

Tercapainya pelayanan
Jumlah pemeriksanaan Catatan perbaikan
pemeriksanaan tes Kuantitas 10 Kegiatan
khusus fisiotrapis
tes yang terlaksana ….........................

Persentase tercapainya
Kualitas 100 %
pemeriksaan tes

Ketepatan waktu
Waktu 6 Bulan
pelaksanaan
 Terlaksananya
Pengembangan Jumlah Pengembangan Catatan perbaikan
2 0 Kuantitas 00
Keperofesian Diri Yang Diikuti ….........................
Berkelanjutan

Persentase Tercapainya
Kualitas Pelaksanaann 00
Pengembangan Diri

Ketepatan waktu
Waktu 00
pelaksanaan

Terlaksananya Menjadi
Jumlah Ujian Atau
Melaksanakan Pengawas Ujian
Penilaian dan Evaluasi
Tugas Yang Penilaian dan Evaluasi Catatan perbaikan
3 Kuantitas Terhadap Proses dan 00
Mendukung Tugas Terhadap Proses dan ….........................
Hasil Belajar Tingkat
Guru Hasil Belajar Tingkat
Sekolah Yang Diawasi
Sekolah

Persentase tercapainya
Pelaksnaan Kegiatan
Mengawas Ujian
Kualitas Penilaian dan Evaluasi 00
Terhadap Proses dan
Hasil Belajar Tingkat
Sekolah

Ketepatan waktu
Waktu 00
pelaksanaan

Ikut Andil Menjadi Terlaksananya

Catatan perbaikan
Anggota Organisasi Kuantitas Kegiatan Menjadi 00
Profesi Anggota Profesi ….........................

Persentase tercapainya
Kualitas Menjadi Anggota 00
Profesi
Ketepatan waktu
Waktu 00
pelaksanaan
B. KINERJA TAMBAHAN

Catatan perbaikan
1
….........................

Pegawai Negeri Sipil Bangkinang, 1 Juli 2021

Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. RISDAWATI, SpT.H.T.K.L DEWI SUSANTI, SE, MM

NIP. 197604192005012010 NIP. 197610192006041009
 KLIK KE TAHAP BERIKUTNYA,
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP
JULI - DESEMBER 2021

KLIK JIKA INGIN KEMBALI

KE KETERKAITAN SKP JULI -
DESEMBER 2021

KLIK JIKA
INGIN
PULANG

4
5

7
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - VERIFIKASI KETERKAITAN SKP AK JF

Nama Instansi : RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU Periode Penilaian :
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. RISDAWATI, SpT.H.T.K.L Nama DEWI SUSANTI, SE, MM

NIP 197604192005012010 NIP 197610192006041009

Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV.a Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III.d

Dokter Madya Spesialis THT Bedah

Jabatan Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha
Kepala Leher
Rumah Sakit Daerah Madani Kota
Unit Kerja Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
Pekanbaru
BUTIR KEGIATAN YANG VERIFIKASI TIM PENILAI
NO RENCANA KINERJA OUTPUT ANGKA KREDIT ANGKA KREDIT
TERKAIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Merencanakan dan
melaksanakan
Tercapainya pembelajaran, mengevaluasi
peningkatan dan dan menilai hasil Terkait/Tidak Terkait
1 Sesi Yan 20.25 (Coret Salah Satu)
pencegahan penurunan pembelajaran, menganalisis
gerak dan fungsi hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut
hasil

Terlaksananya tindakan Menjadi Wali Kelas/ Wakil Terkait/Tidak Terkait

2 terapi pada problem Kepala/ Kepala Sesi Terapi 1.050 (Coret Salah Satu)
gerak dan fungsi Perpustakaan

Tercapainya Melaksanakan
pemulihan / pembimbingan pada kelas Terkait/Tidak Terkait
3 penyesuaian problem yang menjadi Laporan 1.050 (Coret Salah Satu)
gerak dan fungsi tanggungjawabnya (khusus
individu / kelompok Guru Kelas)

Menyusun perangkat
Tercapainya pelayanan Terkait/Tidak Terkait
kurikulum dan atau
4 pemeriksanaan tes Laporan 1.05 (Coret Salah Satu)
pembelajaran Pada Satuan
khusus fisiotrapis
Pendidikan

MELAKSANAKAN
PENGEMBANGAN
KEPROFESIAN
Terlaksananya
BERKELANJUTAN (PKB) Terkait/Tidak Terkait
Pengembangan
5 Melaksanakan 0 1.0 (Coret Salah Satu)
Keperofesian
Pengembangan Diri Berupa
Berkelanjutan
mengikuti pelatihan
Lamanya antara 30 s.d. 80
jam

Terlaksananya Menjadi
Terlaksananya Menjadi
Pengawas Ujian
Pengawas Ujian Penilaian Terkait/Tidak Terkait
Penilaian dan Evaluasi
6 dan Evaluasi Terhadap 0 0.08 (Coret Salah Satu)
Terhadap Proses dan
Proses dan Hasil Belajar
Hasil Belajar Tingkat
Tingkat Sekolah
Sekolah

Ikut Andil Menjadi Terkait/Tidak Terkait

Menjadi Anggota Organisasi
7 Anggota Organisasi KTA 0.75 (Coret Salah Satu)
Profesi (PGRI)
Profesi

B. KINERJA TAMBAHAN

Bangkinang, Desember 2021

Tim Penilai Angka Kredit

______________________
NIP.
 KLIK KE TAHAP BERIKUTNYA
PENETAPAN SKP JULI -
DESEMBER 2021

KLIK JDI SINI JIKA INGIN

KEMBALI KE REVIEW
KETERKAITAN SKP JULI -
DESEMBER 2021

KLIK JIKA
INGIN
PULANG

7
 PENETAPAN SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) JABATAN FUNGSIONAL (JF)

Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. RISDAWATI, SpT.H.T.K.L Nama DEWI SUSANTI, SE, MM
NIP 197604192005012010 NIP 197610192006041009
Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV.a Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III.d
Jabatan Dokter Madya Spesialis THT Bedah Kepala Leher Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha
Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya upaya kesehatan secara berdaya Tercapainya peningkatan dan
Jumlah pemeliharaan gerak dan fungsi untuk
guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan pencegahan penurunan gerak Kuantitas 12 Sesi Yan
keseimbangan dan koordinasi yang terlaksana
dan pemulihan dan fungsi

Tercapainya Persentase pemeliharaan gerak dan fungsi

Kualitas 100 %
untuk keseimbangan dan koordinasi yang Ditetapkan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
Terlaksananya tindakan terapi Jumlah tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
Kuantitas 20 Sesi Terapi
pada problem gerak dan fungsi yang terlaksana

Persentase tercapainya tindakan terapi pada problem

Kualitas 100 %
gerak dan fungsi
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Tercapainya pemulihan /
Jumlah pemulihan / penyesuaian problem gerak dan
penyesuaian problem gerak Kuantitas 10 Sesi Yan
fungsi individu / kelompok yang terlaksana
dan fungsi individu / kelompok

Persentase tercapainya pemulihan / penyesuaian problem

Kualitas 100 %
gerak dan fungsi individu / kelompok yang terlaksana
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
Tercapainya pelayanan
pemeriksanaan tes khusus Kuantitas Jumlah pemeriksanaan tes yang terlaksana 10 Kegiatan
fisiotrapis
Kualitas Persentase tercapainya pemeriksaan tes 100 %
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai Negeri Sipil Pekanbaru, 1 Juli 2021

Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja
dr. RISDAWATI, SpT.H.T.K.L DEWI SUSANTI, SE, MM
NIP. 197604192005012010 NIP. 197610192006041009
 CAPAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF) DOKTER

Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Periode Penilaian :

1 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama NURHAFIZOH, A.Md.AK Nama DEWI SUSANTI, SE, MM
NIP 198304142003122003 NIP 198210042008012014
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III.a Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III.d
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Mahir / Pelaksana Lanjutan Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha
Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru

RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA

INDIKATOR CAPAIAN KATEGORI
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI
KINERJA INDIVIDU IKI CAPAIAN IKI NILAI
YANG DI INTERVENSI KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Persiapan
Meningkatkan Pemeriksaan
Terlaksananya Persiapan Pemeriksaan
1 Derajat Kesehatan Kuantitas Laboratorium 950 Pasien 950 100% Baik Baik 100 100
Laboratorium Kesehatan
masyarakat Kesehatan yang
terlaksana

Persentase
Penyelesaian
persiapan
Kualitas 100 % 100% 100% Baik
pemeriksaan
laboratorium
kesehatan
Waktu
pelaksanaan
persiapan
Waktu 6 Bulan 6 100% Baik
pemeriksaan
laboratorium
kesehatan

Jumlah evaluasi
dan laporan hasil Laporan
Terlaksananya Evaluasi dan Laporan
pemeriksaan dan
hasil Pemeriksaan Laboratorium Kuantitas 925 925 100% Baik Baik 100 100
laboratorium Kegiata
Kesehatan
kesehatan yang n
terlaksana

Persentase
Pelaksana evaluasi
dan laporan hasil
Kualitas 100 % 100% 100% Baik
pemeriksaan
laboratorium
kesehatan

Waktu Pelaksana
evaluasi dan
laporan hasil
Waktu 6 Bulan 6 100% Baik
pemeriksaan
laboratorium
kesehatan

Jumlah
Penanganan Laporan
Terlaksananya Penanganan Peralatan
Peralatan dan dan
dan bahan Penunjang Laboratorium Kuantitas 82 24 100% Baik Baik 100 100
bahan Penunjang Kegiata
Kesehatan
laboratorium n
kesehatan

Persentase
Tercapainya
Penanganan
Kualitas Peralatan dan 100 % 1 100% Baik
bahan Penunjang
laboratorium
kesehatan

Waktu
pelaksanaan
Penanganan
Waktu Peralatan dan 6 Bulan 6 100% Baik
bahan Penunjang
laboratorium
kesehatan

Jumlah
Terlaksananya Pemantapan Kualitas Pemantapan
Kuantitas 1050 Alat 1050 100% Baik Baik 100 100
Pemeriksaan kualitas
pemeriksaan
Persentase
Tercapainya
Kualitas Pemantapan 100 % 100% 100% Baik
kualitas
pemeriksaan
Waktu
pelaksanaan
Waktu Pemantapan 6 Bulan 6 100% Baik
kualitas
pemeriksaan

NILAI AKHIR SKP = Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan 100.0
= (𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/"Jumlah Rencana
Kinerja Utama " +"Total Nilai tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan"…

Pegawai Negeri Sipil Pekanbaru, 31 Desember 2021

Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NURHAFIZOH, A.Md.AK DEWI SUSANTI, SE, MM

NIP. 198304142003122003 NIP. 198210042008012014
 PENILAIAN PERILAKU KERJA JABATAN FUNGSIONAL

Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Periode Penilaian:

1 Juli s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NURHAFIZOH, A.Md.AK NAMA DEWI SUSANTI, SE, MM

NIP 198304142003122003 NIP 198210042008012014

PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda / III.a PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / III.d

JABATAN Pranata Laboratorium Kesehatan Mahir / Pelaksana Lanjutan JABATAN Kepala Bagian Tata Usaha
UNIT KERJA Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru UNIT KERJA Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 102.0

2 Inisiatif Kerja 103.0
3 Komitmen 106.0
4 Kerjasama 102.0
5 Kepemimpinan

NILAI PERILAKU KERJA 103.25

Pekanbaru, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kerja,

DEWI SUSANTI, SE, MM

NIP.198210042008012014
 HASIL PENILAIAN KINERJA PNS

Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Periode Penilaian : 1 Juli s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI PEKERJA

Nama NURHAFIZOH, A.Md.AK Nama DEWI SUSANTI, SE, MM
NIP 198304142003122003 NIP 198210042008012014
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda / III.a Pangkat / Gol. Ruang Penata Tingkat I / III.d
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Mahir / Pelaksana Lanjutan Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha
Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
NILAI SKP 100.00
NILAI PERILAKU KERJA 103.25
NILAI SKP + PERILAKU KERJA (70% + 30%) 100.98
NILAI IDE BARU
NILAI KINERJA PEGAWAI 100.98
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI Baik

Pekanbaru, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NURHAFIZOH, A.Md.AK DEWI SUSANTI, SE, MM

NIP. 198304142003122003 NIP. 198210042008012014
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama DEWI SUSANTI, SE, MM Nama NURHAFIZOH, A.Md.AK
NIP 198210042008012014 NIP 198304142003122003
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tingkat I / III.d Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda / III.a
Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Mahir / Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
Tanggal Integrasi Kerja
Penilaian 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 100.04

Juli - Desember 100.98

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT 100.51

PREDIKAT BAIK
100 ada 100ada

Pekanbaru, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NURHAFIZOH, A.Md.AK DEWI SUSANTI, SE, MM

NIP. 198304142003122003 NIP. 198210042008012014
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.66 x 60% 50.20 YANG DINILAI (APABILA ADA)

1. Orientasi Pelayanan 82.00 (Baik)

2. Integritas 82.00 (Baik)

3. Komitmen 86.00 (Baik)

4. Disiplin 82.00 (Baik)

b. Perilaku Tanggal, ………………….
Kerja 5. Kerjasama 83.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. Jumlah 415.00

8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20

83.40
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KONVERSI NILAI 100.04 Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100.00 x 70% 70.00

1. Orientasi Pelayanan 102.00 (Baik)

2. Inisiatif Kerja 103.00 (Baik)

3. Komitmen 106.00 (Baik)

4. Kerjasama 102.00 (Baik)

b. Perilaku
Kerja
5. Kepemimpinan -

6. Jumlah 413.00

7. Nilai rata – rata 103.25 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 103.25 x 30% 30.98

100.98
IDE BARU
100.98 Tanggal, ………………….
NILAI KINERJA PNS
Baik
100.51
NILAI INTEGRITAS
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI JANGKA WAKTU PENILAIAN

KOTA PEKANBARU BULAN 02 Januari s.d 31 Desember 2021

1. YANG DINILAI

a.      N a m a NURHAFIZOH, A.Md.AK

b.      N I P 198304142003122003
9. DIBUAT TANGGAL, 3 JANUARI 2022
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Pranata Laboratorium Kesehatan Mahir / Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru

DEWI SUSANTI, SE, MM
NIP 198210042008012014
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a DEWI SUSANTI, SE, MM

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 198210042008012014

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Tata Usaha

NURHAFIZOH, A.Md.AK
NIP 198304142003122003
e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. ARNALDO EKA PUTRA, SpPD

b.      N I P 197610192006041009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a

dr. ARNALDO EKA PUTRA, SpPD
NIP. 197610192006041009
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Rumah Sakit Daerah Madani

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru

 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) JABATAN PELAKSANA/ FUNGSIONAL

Nama Instansi : Kantor Kementerian Agama Kab. Kampar Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nama Yang Bersangkutan Nama XXXX
NIP XXXX NIP XXXX
Pangkat/Gol Ruang XXXX Pangkat/Gol Ruang XXXX
Jabatan XXXX Jabatan XXXX

Unit Kerja XXXX Unit Kerja XXXX

RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Tersedianya Tenaga
Tersedianya Laporan
Pendidik dan Kependidikan Jumlah Laporan Kinerja
Pelaksanaan Tugas Laporan Kinerja
1 Pada Satuan Pendidikan Kuantitas Sesuai Dengan Yang 1
Pendidik Sesuai Dengan Guru
Yang Berkualitas dan Telah Ditentuntakan
Yang Telah ditetapkan
Handal

Tercapainya Persentase
Kualitas Pembuatan Laporan 100 %
Sesuai yang Ditetapkan

Ketepatan waktu
Waktu 6 Bulan
pelaksanaan

Tersedianya laporan Jumlah Laporan Hasil

Pelaksanaan Tugas Belajar Siswa/
2 Kuantitas 1 Laporan
Sebagai Wali Kelas/ Waka/Kepala
Waka/Kepala Perpustakaan Perpustakaan

Persentase tercapainya
Pembuatan Laporan Wali
Kualitas 100 %
Kelas/ Wakil Kepala/
Kepala Perpustakaan

Ketepatan waktu
Waktu 6 Bulan
pelaksanaan

Tersedianya Laporan
Pembimbingan Kelas Yang
Menjadi Tanggungjawab
Jumlah Laporan
pembimbingan pada
Kuantitas kelas yang menjadi 1 Laporan
tanggungjawabnya
(khusus Guru Kelas)

Persentase tercapainya
Pembuatan Laporan
pembimbingan pada
Kualitas 100 %
kelas yang menjadi
tanggungjawabnya
(khusus Guru Kelas)

Ketepatan waktu
Waktu 6 Bulan
pelaksanaan

Jumlah Dokumen
Tersedianya Dokumen Laporan
Pengembangan
Pengembangan Kurikulum Kuantitas 1 Pengembangan
Kurikulum Pada Satuan
Pada Satuan Pendidikan Kurikulum
Pendidikan

Persentase tercapainya
Kualitas Penyusunan Kurikulum 100 %
Pada Satuan Pendidikan

Ketepatan waktu
Waktu 2 Bulan
pelaksanaan

1. Surat Tugas 2
Melaksanakan Terlaksananya
Jumlah Pengembangan laporan Deskripsi
2 Pengembangan Pengembangan Kuantitas 1
Diri Yang Diikuti hasi lpelatihan 3.
Keprofesian Berkelanjutan Keperofesian Berkelanjutan
Sertifikat

Persentase Tercapainya
Kualitas Pelaksanaann 100 %
Pengembangan Diri

Ketepatan waktu
Waktu 1 Bulan
pelaksanaan
 Terlaksananya Menjadi Jumlah Ujian Atau
Melaksanakan Kegiatan Pengawas Ujian Penilaian Penilaian dan Evaluasi
3 Yang Mendukung Tugas dan Evaluasi Terhadap Kuantitas Terhadap Proses dan 2 SK
Guru Proses dan Hasil Belajar Hasil Belajar Tingkat
Tingkat Sekolah Sekolah Yang Diawasi

Persentase tercapainya
Pelaksnaan Kegiatan
Mengawas Ujian
Kualitas Penilaian dan Evaluasi 100 %
Terhadap Proses dan
Hasil Belajar Tingkat
Sekolah

Ketepatan waktu
Waktu 1 Bulan
pelaksanaan

Ikut Andil Menjadi Anggota Terlaksananya Kegiatan

Kuantitas 1 KTA
Organisasi Profesi Menjadi Anggota Profesi

Persentase tercapainya
Kualitas 100 %
Menjadi Anggota Profesi

Ketepatan waktu
Waktu 6 Bulan
pelaksanaan
B. KINERJA TAMBAHAN
 KEMBALI KE AWAL

Rubah Data SKP

JULI - DES 2021 Di
Sini

5
6

7
 TABEL PERHITUNGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
BERDASARKAN PERMENPAN 16 TAHUN 2009
PENILAIAN KINERJA GURU
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
MENGURANGI JAM MENGAJAR TIDAK MENGURANGI JAM MENGAJAR
GURU
GOL./ WKL. KEPALA, TUGAS TAMBAHAN 1 TUGAS TAMBAHAN PUBLIKASI
MAPEL/ BK KEPALA SEKOLAH
RUANG KRITERIA KEP.PSTK/LABOR/BKL TAHUN KURANG 1 TAHUN PENGEMBAN ILMIAH/
KET
GAN DIRI KARYA
AK/THN 25% 75% 50% 50% 5% JML 2% JML INOVATIF
Amat Baik 13.13 3.28 9.85 6.57 6.57 0.66 13.79 0.26 13.39
Baik 10.50 2.63 7.88 5.25 5.25 0.53 11.03 0.21 10.71
III/a Cukup 7.87 1.97 5.90 3.94 3.94 0.39 8.26 0.16 8.03 3 0
Sedang 5.25 1.31 3.94 2.63 2.63 0.26 5.51 0.11 5.36
Kurang 2.62 0.66 1.97 1.31 1.31 0.13 2.75 0.05 2.67
Amat Baik 11.87 2.97 8.90 5.94 5.94 0.59 12.46 0.24 12.11
Baik 9.50 2.38 7.13 4.75 4.75 0.48 9.98 0.19 9.69 Bebas pada jenis
III/b Cukup 7.12 1.78 5.34 3.56 3.56 0.36 7.48 0.14 7.26 3 4 publikasi ilmiah & karya
Sedang 4.75 1.19 3.56 2.38 2.38 0.24 4.99 0.10 4.85 inovatif
Kurang 2.37 0.59 1.78 1.19 1.19 0.12 2.49 0.05 2.42
Amat Baik 25.31 6.33 18.98 12.66 12.66 1.27 26.58 0.51 25.82
Baik 20.25 5.06 15.19 10.13 10.13 1.01 21.26 0.41 20.66 Bebas pada jenis
III/c Cukup 15.18 3.80 11.39 7.59 7.59 0.76 15.94 0.30 15.48 3 6 publikasi ilmiah & karya
Sedang 10.12 2.53 7.59 5.06 5.06 0.51 10.63 0.20 10.32 inovatif
Kurang 5.06 1.27 3.80 2.53 2.53 0.25 5.31 0.10 5.16
Amat Baik 24.37 6.09 18.28 12.19 12.19 1.22 25.59 0.49 24.86
Baik 19.50 4.88 14.63 9.75 9.75 0.98 20.48 0.39 19.89
Minimal terdapat 1
III/d Cukup 14.62 3.66 10.97 7.31 7.31 0.73 15.35 0.29 14.91 4 8
laporan hasil penelitian
Sedang 9.75 2.44 7.31 4.88 4.88 0.49 10.24 0.20 9.95
Kurang 4.87 1.22 3.65 2.44 2.44 0.24 5.11 0.10 4.97
Amat Baik 37.18 9.30 27.89 18.59 18.59 1.86 39.04 0.74 37.92
Baik 29.75 7.44 22.31 14.88 14.88 1.49 31.24 0.60 30.35 Minimal terdapat 1
laporan hasil penelitian
IV/a Cukup 22.31 5.58 16.73 11.16 11.16 1.12 23.43 0.45 22.76 4 12
dan 1 artikel di jurnal
Sedang 14.87 3.72 11.15 7.44 7.44 0.74 15.61 0.30 15.17 ber-ISSN
Kurang 7.43 1.86 5.57 3.72 3.72 0.37 7.80 0.15 7.58
Amat Baik 37.18 9.30 27.89 18.59 18.59 1.86 39.04 0.74 37.92
Baik 29.75 7.44 22.31 14.88 14.88 1.49 31.24 0.60 30.35 Minimal terdapat 1
laporan hasil penelitian
IV/b Cukup 22.31 5.58 16.73 11.16 11.16 1.12 23.43 0.45 22.76 4 12
dan 1 artikel di jurnal
Sedang 14.87 3.72 11.15 7.44 7.44 0.74 15.61 0.30 15.17 ber-ISSN
Kurang 7.40 1.85 5.55 3.70 3.70 0.37 7.77 0.15 7.55
Amat Baik 36.25 9.06 27.19 18.13 18.13 1.81 38.06 0.73 36.98
Minimal 1 laporan
Baik 29.00 7.25 21.75 14.50 14.50 1.45 30.45 0.58 29.58 penelitian, 1 artikel di
IV/c Cukup 21.75 5.44 16.31 10.88 10.88 1.09 22.84 0.44 22.19 5 14 jurnal ber-ISSN, dan
Sedang 14.50 3.63 10.88 7.25 7.25 0.73 15.23 0.29 14.79 wajib melaksanakan
Kurang 7.25 1.81 5.44 3.63 3.63 0.36 7.61 0.15 7.40 presentasi ilmiah
Amat Baik 48.44 12.11 36.33 24.22 24.22 2.42 50.86 0.97 49.41 Minimal terdapat 1
Baik 38.75 9.69 29.06 19.38 19.38 1.94 40.69 0.78 39.53 laporan hasil penelitian,
IV/d Cukup 29.06 7.27 21.80 14.53 14.53 1.45 30.51 0.58 29.64 5 20 1 artikel di jurnal ber-
Sedang 19.38 4.85 14.54 9.69 9.69 0.97 20.35 0.39 19.77 ISSN, dan 1 buku yang
Kurang 9.69 2.42 7.27 4.85 4.85 0.48 10.17 0.19 9.88 ber-ISSN

JENIS PKB KEGIATAN KRITERIA AK BUKTI FISIK

Pengembangan Diri Mengikuti Diklat Fungsional Lebih dari 960 Jam 15 FC Sah Surat tugas
641 - 960 Jam 9 FC Sah Sertifikat / Piagam
481 - 640 Jam 6 Laporan hasil diklat
181 - 480 Jam 3
81 - 180 Jam 2
30 - 80 Jam 1
Melaksanakan kegiatan kolektif guru Lokakarya (MGMP/MKKG) 0.15 FC Sah Surat Tugas
Seminar Pembahas 0.2 FC Sah Sertifikat / Piagam
Peserta 0.1 Materi / makalah
Kegiatan kolektif lainnya 0.1 Laporan dan Matriks kegiatan kolektif
Publikasi Ilmiah Presentasi pada forum ilmiah Narasumber lokakarya / diskusi ilmiah 0.2 Materi / makalah
FC Sah Sertifikat / Piagam
Membuat publikasi ilmiah atas hasil penelitian Berupa buku di cetak ber ISBN 4 Buku asli / FC sah
Artikel ilmiah di jurnal nasional 3 Makalah/Jurnal ber ISSN
Artikel ilmiah di jurnal provinsi 2 Makalah/Jurnal ber ISSN
Artikel ilmiah di jurnal kab/kota 1 Makalah/Jurnal ber ISSN
Makalah / karya ilmiah yang telah diseminarkan 4 Makalah dan laporan seminar
Tinjauan ilmiah dlm bidang pendidikan 2 Makalah yang telah disahkan kepsek
Artikel ilmiah pendidikan pd media nasional 2 Kliping media massa yang telah disahkan Kepsek
Artikel ilmiah pendidikan pd media provinsi 1.5 Kliping media massa yang telah disahkan Kepsek
Artikel ilmiah pendidikan pd jurnal nasional 2 FC sah jurnal ber ISSN
Artikel ilmiah pendidikan pd jurnal provinsi 1.5 FC sah jurnal ber ISSN
Artikel ilmiah pendidikan pd jurnal kab/kota/sekolah 1 FC sah jurnal ber ISSN
Membuat publikasi buku Buku pelajaran lolos BSNP 6 Buku asli / FC sah
Buku pelajaran cetak ber ISBN 3 Buku asli / FC sah
Buku pelajaran cetak tidak ber ISBN 1 Buku asli / FC sah
Buku pendidikan populer ber ISBN 3 Buku asli / FC sah
 Buku pendidikan populer tidak ber ISBN 1.5 Buku asli / FC sah
Buku pedoman guru 1.5 Buku asli / FC sah
Modul / diktat digunakan provinsi 1.5 Modul/diktat asli yang telah disahkan
Modul / diktat digunakan kab./kota 1 Modul/diktat asli yang telah disahkan
Modul / diktat digunakan Sekolah 0.5 Modul/diktat asli yang telah disahkan
Karya terjemahan penunjang pendidikan 1 Karya terjemahan yang telah disahkan
Karya Inovatif Menemukan tekhnologi tepat guna Kategori kompleks 4 Laporan pembuatan, penggunaan, hasil, dan pengesahan
Kategori sederhana 2 Laporan pembuatan, penggunaan, hasil, dan pengesahan
Menemukan / menciptakan karya seni Kategori kompleks 4 Deskripsi karya, fortofolio, dan pengesahan
Kategori sederhana 2 Deskripsi karya, fortofolio, dan pengesahan
Membuat / memodifikasi alat pelajaran dan peraga Kategori kompleks 2 Laporan pembuatan, penggunaan, hasil, dan pengesahan
Kategori sederhana 1 Laporan pembuatan, penggunaan, hasil, dan pengesahan
Membuat / memodifikasi alat praktikum Kategori kompleks 4 Laporan pembuatan, penggunaan, hasil, dan pengesahan
Kategori sederhana 2 Laporan pembuatan, penggunaan, hasil, dan pengesahan
Mengikuti pengembangan penyusunan standar, pedoman
Tingkat Nasional 1 Laporan kegiatan
Tingkat Provinsi 1 Laporan kegiatan