Nama mahasiswa :

NIM :

Clinical Instruktur :

Ruangan :

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI POLI ANAK

Tanggal Pengkajian : Jam :

Sumber data : NO. RM :

Tanggal MRS : Dx. Medis :

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : Nama Ayah :

Tanggal Lahir : Nama Ibu :

Jenis Kelamin : Pekerjaan ayah/ibu :

Identitas

Anak ke : Pendidikan ayah/ibu :

Umur : Agama

Suku/bangsa :

Alamat :

:
Riwayat Sakit dan Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan :
saat ini
.
 Riwayat Kesehatan sebelumnya:

a. Prenatal:

b. Natal:

c. Postnatal (neonatus):

d. Infant (1 bulan-1 tahun):

e. Toddler:

f. Prasekolah:
Kesehatan

g. Sekolah:

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Riwayat Imunisasi :
 Pertumbuhan

 BB saat ini : Kg BB Lahir: gr TB: cm LLA: cm

Perkembangan

 Motorik halus:
Tumbuh Kembang

 Motorik kasar:

 Personal sosial:

 Bahasa:

Masalah:

Tekanan Darah:
Tanda-tanda vital

Nadi:

Suhu:

Pernapasan:
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Penunjang

ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. DP HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF