FORM PENGAJUAN KLAIM

Kepada Yth,
PT. IDExpress Service Solution

Dengan Hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SUGIARTI, SPd.I

Alamat Lengkap : JL. MASJID RT. 04/01 KESUGIHAN, KESUGIHAN CILACAP
Handphone : 0895377337192
No. KTP/SIM : 3301026007910001

ingin mengajukan klaim atas barang-barang kami yang rusak/hilang pada saat proses pengiriman dengan
data sebagai berikut :
No.AWB : IDV009682691189 
Tgl kirim : 13-09-2021
Penerima : Bambang
Alamat Tujuan : SUMATERA BARAT,SIJUNJUNG,KAMANG BARU Muaro takuang Jorong
Isi paket kiriman : 3 KERAK MESIN

Oleh karena itu saya mengajukan klaim ganti rugi sebesar : Rp. 155.000
Mohon untuk dapat ditransfer ke,
Nama Bank, Cabang : BCA, KROYA
Nomor Rekening : 4220268891
Atas Nama : SUGIARTI

Demikian surat pengajuan klaim ini disampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dalam proses
penyelesaian ganti rugi sesuai dengan ketentuan dan persyaratan .

Semarang, 11 November
2021

(SUGIARTI)

KTP
NOTA