FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. Data Umum

1. Identitas Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga : Tn. S
Umur : 58 Tahun
Agama : Kristen
Suku : Makassar
Alamat dan Telepon : Jln. Baji passare

Pekerjaan Kepala Keluarga : Buru harian lepas

Pendidikan Kepala Keluarga : SLTP

2. Komposisi Keluarga

No Nama J Hub. Umu Pendi Status imunisasi KET

K Dgn r dikan
KK BC Polio DPT Hepatitis Campak
G
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1 Tn. S L Suami 58 SLTP V V V V V V V V V V V V Len
Thn gkap
2 Ny. S P Istri 52 SLTP V V V V V V V V V V V V Len
Thn gkap
3 An. K P Anak 13 SD V V V V V V V V V V V V Len
Thn gkap

Genogram

Keterangan : : Perempuan : Satu Rumah

 : Laki-Laki : Meninggal

: Sakit

6. Tipe keluarga

a. Jenis tipe Keluarga : Tipe keluarga saat ini adalah keluarga inti (Nuclear Family) dimana
terdiri dari ayah ibu dan anak
b. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut : -
7. Suku bangsa: Ayah dan Ibu sama-sama berasal dari suku Makassar

8. Agama : kristen

9. Status sosial ekonomi keluarga : Penghasilan dari keluarga ini kurang lebih 1 juta/bulan.
Penghasilan ini didapatkan dari hasil berjualan di pasar dan warung dirumah

10. Aktifitas rekreasi keluarga : Rekereasi dari keluarga ini hanya di sekitaran rumah,dengan
makan bersama,nonton TV bersama,dan sesekali berkumpul dengan sanak saudaranya

B. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :Tahap perkembamgan keluarga saat ini
adalah anak dengan usia remaja. Dimana usia anaknya pada saat ini adalah 13 tahun

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : -

13. Riwayat keluarga inti :Keluarga tidak memiliki penyakit menular dan belum
pernah dirawat di rumah sakit, begitupun dengan anaknnya

14. Riwayat keluarga sebelumnya : -

C. Lingkungan

15. Karakteristik rumah

 Luas : 10 X 5 m²
 Kepemilikan rumah : Rumah pribadi/milik sendiri
 Jumlah kamar : 3 kamar tidur
 Ventilasi jendela : Cukup
 Wc/kamar mandi : Terdapat 1 dan menyatu dengan kamar mandi
 Sumber air : Air PAM

Denah rumah
 Teras

L Ruang Warung untuk

Kamar 1 o berjualan
r
o
n Kamar 3
Kamar 2 g
Kamar
Dapur Mandi

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : Hubungan antara keluarga dengan

tetangga di sekitar rumah cukup baik

17. Mobilitas geografis keluarga : Keluarga selalu menetap karena merupakan warga
asli

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Keluarga selalu

mengikuti kegiatan sosial pada lingkungannya

19. Sistem pendukung keluarga :

D. Struktur keluarga

20. Pola komunikasi keluarga : keluarga berkomunkasi menggunakan bahasa

campuran yaitu bahasa daerah bugis dengan bahasa indonesia,dan keluarga komuikasi
dilakukan secara terbuka

21. Struktur kekuatan keluarga : keluarga ini saling menghargai,saling membantu,dan

saling mendukung satu sama lain

22. Tn.S ,Berperan sebagai suami dan sebagai kepala keluarga

 Ny. S : Berperan sebagai istri dan sebagai ibu rumah tangga

 An. Z : Berperan sebagai anak
23. Nilai dan norma keluarga : Nilai dan norma di keluarga ini mengikuti ajaran
agama Kristen Protestan yang di anut dan juga norma di masyarakat sekitar

E. Fungsi Keluargaa

24. Fungsi afektif : hubungan antar keluarga baik,saling mendukung,dan saling

membantusatu sama lain

25. Fungsi social : Keluarga selalu berinteraksi atau berkomunikasi dengan orang di
sekitar lingkunganya
 26. Fungsi perawatan kesehatan :

a. Kemampuan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan

b. Kemampuan keluarga dalam mengambil keputusan mengenai tindakan

kesehatan yang tepat.

c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat

e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan di

masyarakat.

27. Fungsi reproduksi : tidak di kaji

28. Fungsi ekonomi : Fungsi ekonomi dari keluarga ini di dapatkan prnghasilan dari
hasil berjualan di pasar

F. Stres dan Koping Keluarga : tidak dikaji

29. Stres Jangka Pendek dan Panjang

30. Kemampuan keluarga berespons terhadap situasi/stressor

31. Strategi koping yang digunakan

32. Strategi adaptasi disfungsional

G. Pemeriksaan Fisik : TTV : TD=130/90 MmHg, S=36ºC, N= 22X/menit

H. Harapan Keluarga :