PT. POS INDONESIA (PERSERO) AGEN os ‘J: Banda No. 20, Bandung 40115, bth dokge Lr elo e222 421954s. ee Fax 702 23-a713645 E-mail: agenpos@posindonesia.co id FORMULIR PENDAFTARAN AGENPOS, JENIS KEPEMILIKAN AGENEDS erorangan| JENIS LAYANAN (yJasa Kurir (Badan Usaha (i Jasa Keuangan INFORMAS! AGENPOS ‘A. DATA PENANGGUNG JAWAB- |B.DATAAGENPOS i NamaLengkap 62st! | NamaAgenpos At FAZBA NokTPistM %30202540975000 3 JAlamet SANOARAN GALE RTO Alamat Komp. RINA KARYA peRmay i | keluranan/Desa UNUN DER Kecamatan KUMON fes8\ Kota SUNE4I PeNut! Kode Pos 337912 . Telepon 0824 5426 |468 Faksimili BK PSO T NO Ist RTO /awoos KEL MAN BAD? LAMA Keo Kenran Head! Kole ypnegar —Propinsi WALIMenve cae KodePos 70454 ee Seluler 0821 9422 (408 Setder C8AL NZS, HEB Kantor Pos Penghubung Alamate-Mail @rsalent 7s @aua\.com | NamaPetugas o ©. DATA PERUSAHAAN D. SYARAT-SYARAT KEAGENAN [LAMPIRAN] aka jeri Keperikan Agen Badan Usahs) (en tanda pada Kotak yang terseca pha telah dlengkap) Nama Perusahaan Fe KTP/ Tanda Pengenal & Alamat Fc Surat Keterangan Domisili a Usaha Fo SIUP o FoNPWP & Kota Propinsi | Pas Foto 3x4 KodePos Denah Lokasi Agenpos | Telepon Faeksimil | | NoNPWP | | Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya dan bersedia | mematuhi ketentuan dan syarat yang telah ditentukan. BAnpaean CAH OY -o1 2022 Pemohon PT. Pos Indonesia (Persero) 1 Nama dan Tandatangan Kepala Kantor Pos1227 © ¥ BO- BH OL 9 Bengkel Las Garuda 9 onal Tani © Pertanian © PERCETAKAN RIANDKA Toko Percetakan gai Penun 9 Bare dilthat aitul Jalal 9 Toko Jelpi ( Silvi Fashion St Toko Pak Googleyee Ty Eee et 2) Wir a) -. PERCETAK. Bey Pot; aSURAT PERNYATAAN CALON PENGUSAHA AGEN POS Yang bertandatangan di bawah ini: Nema : EREDUENI Alamat No.Telp, Fax dan No.Hp No.kTP No.NPWe Dengan ini menyatakan sebagal berikut : 1, Saya bersedia_memenuhi segala peraturan dan ketentuan perundangan yang berlaku. Kesepakatan yang dibuat dengan PT POS Indonesia (Persero) dan tidak merugikan pelanggan. Pemerintah dan PT POS indonesia (Persero) dalam bentuk apapun. 2, Bahwa saya sebagai calon Pengusaha Agen Pos akan memenuhi semua prosedur kerja (SOP) yang, telah ditetapkan oleh PT.POS Indonesia (Persero) 3. Saya menyatakan bahwa lokasi yang saya pergunakan sebagai lokasi Agen Pos bersatus milik saya/kontrak/pinjam pakai_(coret yang tidak perlu) beralamat sebagai berikut : NamaAgen Pos Alamat Lengkap Alamat Email No.Telp dan Fax esa, (eu 975 6 Arnal ies KOMUN DEB 824 4, Saya melaporkan ke PT.POS Indonesia (Persero ) apabila terjadi perubahan alamat tersebut di atas Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mustinya. SANDMAN GALE CY-01-22 Yang menyatakanSURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama Pengelola 2 ERSALENN No. e-KTP Nama Agenpos Kode Dirian Agenpos Kode Handphone No. Rek Giro Pos a Menyetujui Pendaftaran email agenposindonesia.co,id dengan biaya bulan sebesar Rp. 13.500,- (belum masuk pn), yang dibayarkan secara autodebet dari rekening giro tersebut Sandaran Galeh, tx Desember 2021 ERSALENI |PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH, KECAMATAN KUMUN DEBAI KANTOR KEPALA DESA SANDARAN GALEH Jalan Depa Prt Telp, 110748) ‘Desa Sanaran Galeh website: sandaranaaehh-desaid SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA NOMOR : 474.4 /909/PD-SG/2021 Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Sandaran Galeh Kecamatan Kumun Debai Kota Sungai Penuh, dengan int menerangkan bahwa : Nama NIK ‘Tempat/Tgl. Lahir Jenis kelamin Status perkawinan Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : ERSALENI :6303025409750003 : Sandaran Galeh,14-09-1975 Perempuan :Kawin Indonesia : Islam Karyawan Sawasta + RT. 01 Dusun Wirasakti Desa Sandaran Galeh Kec. Kumun Debai Kota Sungai Penuh Orang tersebut di atas menurut pengamatan kami memang benar merniliki usaha berupa : Nama Usaha ‘Tempat Usaha = AGEN PT POS INDONESIA : RT. 01 Dusun Wirasakti Desa Sandaran Galeh Kec. Kumun Debai Kota Sungai Penuh Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Dikeluarkan di Sandaran GalenBUSINESS PLAN AGEN POS INDONESIA DI KECEMATAN KUMUN DEBAI 1. Kami melihat market yang besar di dunia online, maka target market yang menjadi tujuan kami adalah toko-toko atau para pedagang , bisnis online dengan tidang mengesampingkan untuk pengiriman regular dengan tujuan agar kami dapat mencapai target pengiriman pada umumnya dan dapat mencover operasional gerai pada khususnya, 2. Kami sadar pada kondisi saat ini pedagang / costomer menuntut layanan yang praktis dengan tidak mengabiskan waktu namun ingin tetap dapat mengerim paket yang diingin dikirim. Oleh karena itu kami akan memberikan pelayanan sistem pick up 3. Agar para pedagang, dan calon customer sekitar dapat mengetahui gerai Pos Indonesia yang baru , maka kami akan melakukan penyebaran Flyer dan jike memungkinkan dari pihak pengelola kami akan mengajukan untuk pemasakan petunjuk 4. Kami yakin jika kami memberikan pelayanan pick up yang baik, service yang memuaskan dan tambah lagi adanya pelayanan seperti adanya pembayaran listrik, air, pemibayaran tagihan serta Penjualan materai akan membuat pelayanan materal akan membuat pelayanen grai Pos Indonesia menjadi lebih lengkap, maka dimanapun lokasi gerai Pos Indonesia sudah seharusnya ‘Target Omzet dan pengiriman akan dapat tercapai dengan tanpa kendala Demikian Business Plan dari kami dan berharap kami diberi kepercayaan untuk membuke ‘AgenPos di Kecamatan Kumun Debai , Terimakasih KumunDebai, _Desember 2021 PemohonKARTU KELUARGA No-b303pee203080578 ia KAR DeewKehiralin — MAHARAP LAMA rA PERMAI DLOK ASOKA/(S) Kecamatar KERTAK ANY upateniKota ono an rngae agua Porditkan att) fle BANDARAN GALEN raci-t07 [HAM [OL OMA WvaTHAT saNDARAN GALEN ‘09-1978 BAN | DIPLOMA MANTHATA | WANIARMASIH 07-12 9000[ iota [BELUM TAMAT BOSEDENAIAT feaiianuas—_—~—=*di oe a00nfic am [ELUM TAWAT SOASEDLKALAT f a Name Orang Tua ‘Ayah 1 (14) ee ROSMANIOAR ry hum save RASIOA : DAN ANA yo |eAsaLene DAN AMA ERSALEN! KEPALAKELUARGA KEPALA DINAS DUKCAPi Tanda TangervCap Jempol © Ai Ms BROAN SH MS: BBEGTIOVORTI IONS