CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-----------
BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN

Họ và tên người kê khai: ………………………………………………………………………

Số CMND, CCCD: ……………………………………………………………………………..
Ngày cấp: Nơi cấp:
Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………………………………
Chức vụ tại Công ty Cổ phần Dịch vụ Du lịch Phú Thọ (nếu có):..…………………………
Tỷ lệ vốn sở hữu hoặc đại diện sở hữu/ vốn điều lệ hoặc vốn cổ phần có quyền biểu quyết tại
Công ty Cổ phần Dịch vụ Du lịch Phú Thọ : ………..%
Tôi xin kê khai những người có mối quan hệ thân thuộc như sau (vợ, chồng, cha, mẹ, con, anh,
chị, em và vợ chồng của những người này):
STT Người Số Mối Chức vụ Số cổ phần Tỷ lệ vốn sở hữu
khai và CMND/CCCD/Hộ quan tại DSP có quyền hoặc đại diện sở
Người có chiếu/Giấy tờ hệ với biểu quyết hữu/ vốn điều lệ
liên quan chứng thực cá nhân người tại DSP (cổ hoặc vốn cổ
của hợp pháp tương khai phần) phần có quyền
người đương khác/Ngày biểu quyết tại
khai cấp DSP (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2

Tôi cam kết nội dung Bảng kê khai trên đây là đúng sự thật, nếu có bất cứ sự không trung
thực nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Đại hội đồng Cổ đông Công ty Cổ phần
Dịch vụ Du lịch Phú Thọ và trước pháp luật.
Hà Nội, ngày tháng năm 2021
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)