FICHA DE AVALIAÇÃO ORTOPEDIA

1) Identificação:

•Nome Completo:______________________________________________________________

•Idade: ____________ •Data de Nascimento: _____/_____/_______

•Sexo: Feminino [ ] Masculino [ ] Outro [ ]

•Peso: __________ •Altura:___________ IMC: ______

•Estado Civil: Solteiro(a) [ ] Casado(a) [ ] União Estável [ ] Viúvo(a) [ ] Divorciado(a) [ ]

•Religião:_________________________•Naturalidade:________________________________

•Profissão (anotar do mesmo jeito caso esteja desempregado(a) e se for aposentado(a) relatar
a profissão anterior):____________________________________________________________

•Escolaridade: Ensino Fundamental Completo[ ] Ensino Fundamental Incompleto[ ] Ensino

Médio Completo[ ] Ensino Médio Incompleto[ ] Ensino Superior Completo[ ] Ensino
Superior Incompleto[ ]

•Pratica atividade física: : Sim [ ] Qual:_________________________ Não[ ]

•Endereço Atual:_______________________________________________________________

•Telefone:_____________________ •Celular: _________________________

•Email:_______________________________________________________________________

•Em caso de emergência avisar: Nome:__________________Telefone:_________________

•Avaliado(a) por: ______________________________________________________________

2) Anamnese

•Queixa Principal (Sempre que possível utilizando as palavras do paciente entre aspas):

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Localização visual da dor

(peça para o paciente
marcar):
EVA - Escala Visual Analógica de Dor

•Diagnóstico Clínico

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•Exames Complementares (Quais e Resultados):

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•Características da dor

Horário mais frequente:

O que piora a dor:

O que Melhora a dor:

Frequência: [ ]diária [ ]semanal [ ]mensal [ ]outras :

Tratamentos já realizados:

Cirurgias, traumatismos e/ou partos:

•Medicação:

Nome: ______________________Para que:____________________ Dosagem:_____________

Nome: ______________________Para que:____________________ Dosagem:_____________

Nome: ______________________Para que:____________________ Dosagem:_____________

Nome: ______________________Para que:____________________ Dosagem:_____________

•História da Doença atual:

• Relato minucioso e cronológico do problema principal, exames e tratamentos realizados

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• Histórico de Doença Pregressa:

-Músculo-esquelética:

-Cardio-respiratória:

-Cardio-vascular:

-Uro-ginecológica:

-Sistêmicas/Reumáticas:

-Outros:

-Histórico Familiar:

3) Exame Físico

•Sinais Vitais: PA:______mmHg ‫׀‬FC:_________Bpm ‫׀‬FR:________ ipm

TESTE DE FORÇA MUSCULAR

Membro Avaliado e Movimento Grau de Força Muscular (Escala de
Oxford)

4) Avaliação Postural /Goniometria

Movimento Graus de Graus do paciente

movimento
Ombro Flexão 0-180 o
Extensão 0-45 o
Adução 0-40 o
Abdução 0-180 o
Rotação Medial 0-90 o
Rotação Lateral 0-90 o
Cotovelo Flexão 0-145 o
Extensão 145-0 o
Radiulnar Pronação 0-90 o
Supinação 0-90 o
Punho Flexão 0-90 o
Extensão 0-70 o
Adução 0-45 o
Abdução 0-20 o
Quadril Flexão 0-125 o
Extensão 0-10 o
Adução 0-15 o
Abdução 0-45 o
Rotação medial 0-45 o
Rotação lateral 0-45 o
Joelho Flexão 0-140 o
Tornozelo Flexão Dorsal 0-20 o
Flexão Plantar 0-45 o
Abdução 0-20 o
Adução 0-40 o

SENSIBILIDADE
TÁTIL ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE
TÉRMICA ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE
DOLOROSA ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE

TESTES ESPECIAIS
NOME DO(s) TESTE(s) RESULTADO(s)

OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________
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5) Diagnóstico Fisioterapêutico
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6) Objetivo Fisioterapêutico:
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7) Conduta Fisioterapêutica (tratamento):

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