SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. TARMUDJI
NIK : 3524101608530001
TTL : Lamongan, 16 Agustus 1953
Jabatan : PENDIRI YAYASAN SYEKH ABDUL QODIR HAMID
Alamat : Desa Ngayung Rt. 003 Rw. 001 Kec. Maduran Kab. Lamongan
2. Nama : SUTOMO, S.PD
NIK : 3524100610720001
TTL : Lamongan, 06 Oktober 1972
Jabatan : KETUA YAYASAN SYEKH ABDUL QODIR HAMID
Alamat : Desa Ngayung Rt. 003 Rw. 001 Kec. Maduran Kab. Lamongan
3. Nama : H SUHARNO, M
NIK : 3524101509690001
TTL : Lamongan, 15 September 1969
Jabatan : KETUA PEMBINA YAYASAN SYEKH ABDUL QODIR HAMID
ALAMAT : Desa Ngayung Rt. 003 Rw. 001 Kec. Maduran Kab. Lamongan
4. Nama : Drs. SULAIMAN, M.M.PD
NIK : 3524101210660003
TTL : Lamongan, 12 Oktober 1966
Jabatan : KETUA PENGAWAS YAYASAN SYEKH ABDUL QODIR HAMID
ALAMAT : Desa Ngayung Rt. 004 Rw. 001 Kec. Maduran Kab. Lamongan

Kami adalah Pendiri, Ketua Pengurus, Ketua Pembina dan Ketua Pengawas bertindak atas
nama YAYASAN SYEKH ABDUL QODIR HAMID Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa YAYASAN SYEKH ABDUL QODIR HAMID tidak sedang dalam sengketa
kepengurusan atau dalam perkara pengadilan.
2. Bahwa kekayaan awal serta Aset yang dimiliki YAYASAN SYEKH ABDUL QODIR
HAMID tidak sedang dalam sengketa dengan Pihak Lain atau dalam perkara
pengadilan dengan Pihak Lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahuui, Lamongan, 05 Maret 2022

Kepala Desa Ngayung 1. H. TARMUDJI .......................

2. SUTOMO, S.PD .......................

S U P R A T M A N, S.H
3. H. SUHARNO .......................

4. Drs. SULAIMAN, M.M.PD .......................