SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :Lidia Shafiatul Umami
K T A IDI :201153
No. STR :3321100120213562
No. Sertifikat Kompetensi :334/KDI/SK/PNUK.12/03/2019
Alamat :Jl. Kapten Tendean no. 2 RT 20 RW 003, Sengon, Jombang
No telp / HP :081334939353
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menjalankan praktek Kedokteran tidak lebih dari 3
( tiga ) tempat praktek sebagaimana dimaksud dalam pasal 27 ayat 2 Undang-Undang Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran.
Selama ini saya menjalankan praktek Kedokteran di :

1. Nama :……………………………………………………………………………………………
Alamat:……………………………………………………………………………………………
2. Nama :…………………………………………………………………………………………….
Alamat:…………………………………………………………………………………………….
3. Nama :….…………………………………………………………………………………………
Alamat:…………………………………………………………………………………………….

Adapun tempat praktek Kedokteran yang saya mintakan ijin adalah di :

1. Nama : Puskesmas Tembelang

Alamat: Jl. Raya Pesantren No. 302 Desa Pesantren Kecamatan Tembelang
2. Nama :…………………………………………………………………………………………….
Alamat:…………………………………………………………………………………………….
3. Nama :….…………………………………………………………………………………………
Alamat:…………………………………………………………………………………………….

Dengan ini akan mencabut tempat praktek Kedokteran di :

1. Nama :……………………………………………………………………………………………
Alamat:……………………………………………………………………………………………
2. Nama :…………………………………………………………………………………………….
Alamat:…………………………………………………………………………………………….
3. Nama :….…………………………………………………………………………………………
Alamat:…………………………………………………………………………………………….

Demikian yang berkepentingan harap menjadikan maklum.

Jombang,17 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000