LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN …………………….

OLEH:
NAMA MAHASISWA
NIM. C….………

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
 2020
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Perubahan yang terjadi pada sistem … (sesuai dengan kasus) lansia dan dampaknya
2. Definisi
3. Klasifikasi (jika ada)
4. Epidemiologi
5. Etiologi/faktor predisposisi dan presipitasi
6. Patofisioligi terkait dengan proses penuaan (dilengkapi dengan Pathway)
7. Gejala Klinis
8. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
9. Terapi/Tindakan Penanganan
10. Komplikasi

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
3. Rencana Tindakan Keperawatan (meliputi tujuan keperawatan, intervensi, dan
rasional tindakan)
4. Evaluasi

Daftar Pustaka
Lampiran
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA ……. DENGAN ……………….
TANGGAL …………………
DI ……………….

OLEH:
NAMA MAHASISWA
NIM. C…………

PROGRAM STUDI PROFESI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
 2020

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA .......... DENGAN .....................................................
PADA TANGGAL ............................
DI ...............................................

Nama Mahasiswa : ……………………………………………........

NIM : ……………………………………………........
Ruang : ……………………………………………........
Tanggal Pengkajian : ……………………………Pukul……………..
Tanggal Praktik : ……………………………………………........
Paraf :
……………….
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : ……………………………………………........
No. Rekam Medis : ……………………………………………........
Tempat/ tanggal lahir : ……………………………………………........
Umur : …………… tahun
Jenis kelamin : ……………………………………………........
Pendidikan terakhir : ……………………………………………........
Pekerjaan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Tgl. Masuk ke RS : ……………………………………………........
Diagnosa medis : ……………………………………………........
……………………………………………........
 b. Penanggung jawab
Nama : ……………………………………………........
Jenis kelamin : ……………………………………………........
Umur : …………… tahun
Pendidikan terakhir : ……………………………………………........
Pekerjaan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
……………………………………………........
2. KELUHAN UTAMA
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. GENOGRAM

4. RIWAYAT KESEHATAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
7. RIWAYAT REKREASI
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. DESKRIPSI HARI KHUSUS
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
11. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum:
………………………………………………………………………..
b. Kesadaran:
……………………………………………………………………………...
c. TTV:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. IMT:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
e. Integumen
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
f. Kepala
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
 …………………………………………………………………………………...
g. Mata
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
h. Telinga
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
i. Hidung dan Sinus
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
j. Mulut dan tenggorokan
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
 P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
k. Leher
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
l. Payudara
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
m. Pernapasan
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
A: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
n. Kardiovaskuler
 S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
A: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
o. Gastrointestinal
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
A: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
p. Perkemihan
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
 q. Muskuloskeletal
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
r. Sistem saraf pusat
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
s. Reproduksi
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? ………………
 Apakah klien sering merasa gelisah? ………………
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri? ………………
 Apakah klien sering was-was dan khawatir? ………………
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? ………………
 Ada atau banyak pikiran? ………………
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? ………………
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? ………………
 Cenderung mengurung diri? ………………
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
Kesimpulan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
c. Spiritual
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Modifikasi Indeks Barthel
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan Frekuensi:
5 10 Jumlah:
Jenis:
2 Minum Frekuensi:
5 10 Jumlah:
Jenis:
3 Berpindah dari kursi roda ke
5-10 15
tempat tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi:
menyisir rambut, menggosok 0 5
gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi:
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi:
5 10
Konsistensi:
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi:
5 10
Warna:
12 Olahraga/latihan Frekuensi:
5 10
Jenis:
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu Frekuensi:
5 10
luang Jenis:

Keterangan :
130 : mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan total
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Mini Mental Status Examination (MMSE)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar:
a. Tahun ……………….
b. Musim ……………...
c. Bulan …………….
d. Tanggal ………………..
e. Hari ……………....
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?
a. Negara …………….
b. Provinsi ...................
c. Kota ........................
d. Panti werda ................
e. Wisma ....................
3 REGISTRASI 3 Pemeriksa menyebutkan 3 objek yang
berbeda kelompoknya selang 1 detik (misal
apel, uang, meja), kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)
a. Objek ………………
b. Objek ………………
c. Objek ………………
4 ATENSI DAN 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
KALKULASI kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
a. 93 ………..
b. 86 ………..
c. 79 ………..
d. 72………..
e. 65 ………..
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomor 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk 1 objek
6 BAHASA 2 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

1 Minta kepada klien untuk mengulangi kata

berikut “tanpa kalau dan atau tetapi”

3 Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ambil
kertas ditangan anda, lipat dua dan
letakkan di lantai”
a. Ambil kertas
b. Lipat dua
c. Letakkan di lantai

1 Minta klien membaca dan melakukan yang

dibacanya:
“Pejamkanlah mata anda”

1 Minta klien untuk menulis satu kalimat

secara spontan

1 Minta klien menyalin gambar

 Nilai Total

Interpretasi hasil :
0-10 : fungsi kognitif global buruk
11-20 : fungsi kognitif global sedang
21-30 : fungsi kognitif global masih relative baik
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

c. Status Psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup
YA TIDAK*
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari
YA* TIDAK
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa
YA TIDAK*
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan
YA* TIDAK
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK*
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal
YA* TIDAK
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK*
10 Apakah anda sering kali merasa tak
YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan
YA* TIDAK
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu YA* TIDAK
hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan
YA* TIDAK
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya
YA* TIDAK
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup
YA TIDAK*
saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan
YA* TIDAK
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu
YA* TIDAK
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh
YA TIDAK*
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk
YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi
YA* TIDAK
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain
YA* TIDAK
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya
YA* TIDAK
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan
YA* TIDAK
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan
YA TIDAK*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari
YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil
YA TIDAK*
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana
YA TIDAK*
biasanya?
TOTAL
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 poin
Interpretasi hasil:
0-9 : normal
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

15. Pemeriksaan Laboratorium/Lainnya

16. Terapi Medis
No Nama Obat Frekuensi x Fungsi Cara
Dosis

17. Terapi Lainnya

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
ANALISA DATA
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Penyebab
No Tanggal /Jam Data Fokus Masalah
(pathway)
DS:

DO:

DS:

DO:
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….
Tanggal
No Tanggal/Jam Diagona Keperawatan Paraf
Teratasi
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….
Diagnosa Nama/
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan Paraf
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Dx Nama/
No Hari, Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien
Kep TTD
EVALUASI

Nama : ……………………. Ruang : …………………….

Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Tanggal/ Dx Nama/
No Evaluasi
Jam Kep Paraf
 PROPOSAL
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
……………………………….
DI ………………..

OLEH:
NAMA MAHASISWA
NIM. C111………

PROGRAM STUDI PROFESI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
 2020
Terapi Aktivitas Kelompok
……………………………….
di ………………..

Tema Kegiatan :
Sasaran :
Waktu :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Observer :

1. Latar Belakang
2. Analisis Situasi
3. Pengertian
4. Tujuan
5. Karakteristik Klien
6. Masalah Keperawatan
7. Metode dan Media
8. Kriteria Evaluasi
9. Pengorganisasian TAK
10. Rencana Pelaksanaan
11. Proses TAK
SUSUNAN ACARA
NO TAHAP WAKTU KEGIATAN TEKNIK
PESERTA

LAYOUT
Gambaran/denah.
12. Antisipasi Masalah

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN MATERI (sertakan pula daftar pustaka)
LAMPIRAN NASKAH (Untuk sosiodrama)
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Kasus : …………………………………………………

No Aspek yang Dinilai Bobot Skor Bobot x

1 2 3 4 Skor
1. Pengkajian 25
a. Mengumpulkan data subjektif dan objektif
dengan tepat
b. Mengumpulkan data penunjang
c. Kelengkapan data pengkajian
d. Menyusun analisa data dengan tepat
2. Diagnosa Keperawatan 10
a. Merumuskan dan menuliskan diagnosa dengan
benar
b. Diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi
klien
c. Ketepatan menyusun prioritas masalah
d. Kesinambungan antar data
3. Intervensi 25
a. Menyusun outcome dengan tepat, realistis, dan
terukur
b. Menyusun intervention dengan tepat dan sesuai
dengan kondisi klien
c. Mampu memberikan rasional intervensi
(diperkuat dengan bukti ilmiah)
d. Ketepatan prioritas intervensi
4. Implementasi 25
a. Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana
b. Melibatkan klien, keluarga, petugas dalam
implementasi
c. Menggunakan alat/media secara efisien dan
efektif sesuai kebutuhan klien
d. Mendokumentasikan dengan baik
5. Evaluasi 15
a. Menyusun evaluasi sesuai dengan kondisi klien
 b. Mampu mengaitkan antar data yang diperoleh
c. Mampu menentukan rencana tindak lanjut
d. Mendokumentasikan dengan baik
Total Skor 100

Mangupura,………………………………
Penguji

…………………………………….
Keterangan:
Nilai 1: Apabila hanya 25% komponen penilaian tercapai
Nilai 2: Apabila hanya 50% komponen penilaian tercapai
Nilai 3: Apabila hanya 75% komponen penilaian tercapai
Nilai 4: Apabila 100% komponen penilaian tercapai
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT PENILAIAN
PROGRAM TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Kelas : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Judul : .........................................................
Aktivitas Bobot Skor Nilai
1 2 3 4
1 Seleksi kasus: 20
a. Sesuai dengan gender
b. Sesuai untuk kondisi pasien
c. Sesuai untuk kondisi pasien tidak
bertentangan dengan rencana
institusi
2 Rencana 20
a. Tujuan TAK
Teoritis
Praktis
Ringkas
b. Aktivitas TAK
Sesuai dengan tujuan
berkesinambungan
Ringkas
c. Alat-alat dan media TAK yang
telah direncanakan
Sesuai dengan TAK yang
telah direncanakan
Aman untuk lansia
3 Pelaksanaan 40
a. Sesuai dengan rencana
b. Partisipasi lansia
c. Keterlibatan anggota institusi
d. Bantuan anggota group
4 Evaluasi 20
a. Tujuan
b. Kreativitas
c. Pelaksanaan
d. Ringkasan
Total 100
Keterangan:
 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Mangupura, ……………………….
 skor : Penguji
1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
( …………………………………….. )
 jumlah nilai =
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT PENILAIAN
PROGRAM SOSIODRAMA

Kelas : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Judul : .........................................................

Aktivitas Bobot Skor Nilai

1 2 3 4
1 Seleksi kasus: 20
a. Sesuai dengan kebutuhan klien
prioritas
b. Sesuai untuk kondisi pasien tidak
bertentangan dengan rencana
institusi
2 Rencana 20
a. Tujuan Sosiodrama
- Teoritis
- Praktis
b. Aktivitas sosiodrama sesuai
dengan tujuan
berkesinambungan
c. Media, materi, lingkungan dan
audiens sosiodrama yang
disiapkan sesuai tujuan yang
telah direncanakan
3 Pelaksanaan 40
a. Menyampaikan tujuan
b. Menyampaikan penjelasan
materi dengan jelas dan singkat
c. Menggunakan media dengan
tepat
d. Menggunakan waktu dan media
dengan tepat
e. Menggunakan bahasa yang
sesuai dengan audien
f. Kemampuan mengorganisasi
audiens
 g. Kemampuan mmberikan respon
atau umpan balik
h. Sesuai dengan rencana
i. Partisipasi lansia
j. Partisipasi anggota group aktif
sesuai peran
k. Menyampaikan kesimpulan dan
menekankan hal-hal yang
penting
4 Evaluasi 20
a. Tujuan
b. Kreativitas
c. Pelaksanaan
d. Kekompakan kelompok
Total 100

Keterangan:
 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Mangupura, ……………………….
 skor : Penguji
1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
( …………………………………….. )
 jumlah nilai =