Forma: 15-233

MINISTERIODEL PODEB POPULAR PARAEL PROCESO SOCIALDE TRABAJO

INSTITT]TOVENEZOLANODE LOS SEGUROSSOCIALES
DIRECCIONGENERALDE SALUD
HISTORIA OB$TETRICA
Caracas-VenezueIa PARTEI

H IS TOR IAN " :

SERVICIO SAIA O CUARTO;

D A T O SD E L P A C I E N T E :
A P E L L I D O SY N O M B R E S : C E D U L AD E I D E N T I D A N
DO : EDAD: E D O .C I V I L :

L U G A RD E N A C I M I E N T O F E C H AD E N A C I M I E N T O : O C U P A C I O N ;

R I O ND E H A B I T A C

TELEFONO: S N O M B R E SD E LC O N Y U G E :
A P E L L I D OY

E N C A S O D E E M E R G E N C I A V I S A RA :
Y NOMBRE
APELLIDO PARENTESCO: DIRECCION

F E C H AD E I N G R E S O : F E C H AA D M I S I N A N T E F I O R :

M O T I V OD E I N G R E S O :

EXAMEN:

OE A D M I S I O N :
D I A G N O S T I CD

DE:
REFERIDO T A R J E T AD E C O N T R O LP R E N A T A L : S l n NO tr

P R E N A T A LN " :
HISTORIA D E L E M B A R A Z OA C T U A L :
EVOLUCION

E X Á M E N E SC O MP L E M E N T A R I O S
FECHA KAHN GRUPOS R.H. H.S. HEMAT. H.E.

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9€
[L o) M O T I V OD E E G R E S O :
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o..!2 F E C H AD E E G H E S O : HoRA: -=-=-.--m.
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o¡d EXAMEN, TERAPEUTICA
x g PACIENTE CUYONOMBRE APARECE EN LA PAFTE SUPEHIORDE ESTA HOJA,A EFECTUARTODO
o
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ANESTESTA,tNTERVENctoNES ournUñorC¡seuE sE coNSIDERE NEoESARIo PARAEL olec¡¡ÓstlcoY TFIATAN¡lEN
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X : D E LC A S O .
eZ. PACIENTE: FAMILIAR:
oE FECHA:
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E nDl/o1 0q
SIGUE AL REVERSO
 Exoneración de Responsab¡lidadpor Egreso

E¡ suscr¡to cert¡fica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del
sale del Hospital contra la opinión de los (las)
médicos.Hago constarque habiendosido advert¡dode los r¡esgosque esto ¡mpl¡ca,descargode toda responsabilidad
a los (las)
médicostratantesy al Hospitalpor las consecuencias
que de ello puedanresultar.

FECHA: FIRMA:
(Paciente)

TESTIGO: o:
(Firma) (Familiar)

PARENTESCO:
 Forma: 15-234
MINISTERIODEL PODER POPULAR PARA EL PROCESOSOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTOVENEZOLANODE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓNGENERALDE SALUD
H¡STORIA OESTETRIGA
Caracas-venezuela P A H TEII
C E N T R OA S I S T E N C I A L :
H IS TOR IAN " :

S N O M B R E SD E L P A C I E N T E
APELLIDOY SERVICIO S A L AO C U A R T O :

E M B A R A Z O A C T U A L : U L T I M AR E G L A :

DIA A L T U R AU T E H O CIRC. ABDOMINAL PRESENTACION ENCAJE POSTCTON FOCO EDAD

S E R E D I T A R I O: S
A N T E C E D E N T EH

T.C ! sÍnlrsX D I A B E T E Sf ] C A N C E RI N E U R o L o G Í Ry H ¡ E r . i l R L E SI

CAFDIOPATIAS tr .,---,-,^ r--l

t\t:t-ñil t5 u N 4 U L T I P L EÜ
EMBARAZOS S OTBOS Ü

GINECOLÓGICOS:

M E N A R Q U IA L O S A Ñ O SC I C L O DURACION CANTIDAD DOLOB A LOS

R E L A C I O N ESSE X U A L E S
PRIMERAS ANOS

PATOLÓGICOS:

ERUPTIVAS BUBA CARDIOPATIAS TEXEMIAS

MASTITIS RUBEOLA TRANSFUSIONES CHAGAS

T.B.C. VARICES HERIDAS ALERGIAS

PAFASITOSIS TOXOPLASMOSIS DIABETES HEMORROIDES

CICATRICES SULFAS BILHARZIA MICOSIS

TIROIDES FLEBITIS FRACTURAS ANTIBIOTICOS

. ' - - ^ ^ ^ ^ r i ¡ n
PALUDISMO v tt\trt-ttrAJ t\tl-HurA I tA¡ LEUCORREA

COAGULACIONES
ELECTRO OTROS

OUIRÚRGICOS:

OBSTÉTRICOS:

T I P OD E P A R T O SEXO

7 3 - F 00 0 0 8 2 2
6 0 2 0 9 3 2 L - 0 3 0 0 5 - 0 1 - FhL-n {5 - o2^ E3n o4 - r L -E2- ^ E0l ^1, . .6 0 1lrl 7 f'r
 FECHA EVOLUCION FECHA T R A T A M I E N T OY D I E T A

SALIDA:

DIAGNOSTICO:

COMPLICACIONES

AUTOPSIA:

FEFERIDO
A

F E C H AD E S A L I D A : E S T A D OG E N E B A L :

MEDICO:
 F o r m a :1 5 - 2 3 5
MINISTERIO DEL PODER POPULAB PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTOVENEZOLANODE LOS SEGUFOS SOCIALES
DIRECCIÓNGENERALDE SALIJD
HISTOR¡A OBSTÉTR¡GA
Caracas-Venezuela P A R TEIII
C E N T R OA S I S T E N C I A L :
H IS TOR IAN ' :

S N O M B R E SD E L P A C I E N T E :
A P E L L I D OY SERVICIO: PISO: ALA: S A L AO C U A R T O : CAI/A

EXAMENFISICO
TALLA PREVIO
PESO

ASPECTO
GENERAL PIEL

NERVIOSO
SISTEMA APARATO
DIGESTIVO

APARATOCIRCULATORIO APARATORESPIRATORIO

RXPULMONAR APAñATO
URINARIO

APARATO
LOCOMOTOR VARICES

EDEMAS SENOS

ABDOMEN VULVA
Y PERINE

VAGINA CUELLO

CUERPO
UTERINO ANEXOS

SISTEMA
GANGLIONAR OTROS

PELVIMETRIA

INFERIOR
ESTRECHO BI-ISQUIATICO SAGITALANTERIOR

SAGITAL
POSTERIOR PROMONTORIO

MUESCAS
SACROCIATICAS ESPINA
CIÁTICA

ARCO
PÚBICO SACRO

OBSERVACIONES:
A P E L L I D OY
S NOMBRES:

C L A V EM S D S
6 020932L- 0 6 13 I - 0 1 - F - 15 - 235- r I - 2 0 15 1 0 14 - F0 0 0 05 6 6
l mpresoen X erox D P 180E P S- FreFl owV l 7.0
- FlexLM
SerialNr.8VE059462 license
enabled-PK
 Forma: 15-236
MII.]ISTERIODEL PODER POPULARPARA EL PRCCESOSOCIAL DE TRAEAJO
INSTII'UTOVENEZOLANODE LOS SEGUFCS SOCIALES -TR.AEA.}@
DIRECCIÓNGENERAI-DE SALUD Y PARTG
Carac as-Venezuela (S A LA D E P A R TO)
C E N T F i OA S I S T E N C I A L :
HISTORIA lil":

SEBVICIO: S A L AO C L I A R I O :

PER|CDOeE oII-ATÁEIOÑ:
PRIM E F ODO
S LO RE S D IA DE A LAS HORAS MINUTOS M.
COMPLET,A.DIA
DLLATACLCN DE A LAS HOFAS- MINIUTOS_
. _ M.
R UPTURADEM E M B R A N A S:
A LAS DEL
-ESPONTANEA ' -PNEMATURA -'PHECOZ-I] **- --TARDIA
fI---ARTIF¡CIAL
Ü* Ü TEMPESTIVAT]'- Ü
-.
CARAeIf RES-DE+!AUIDOA¡.4AUOTICG:
DUFAel_Ql!_
DEt__P_E_g____
B_LqD HORAS MrNUrgg.
TACTOS:
P R E S E N T A CP
IOONS,I C I O N ,
CUELLO:
CONSISTENCIA SEC¡/E¡JTO_ _,/ARIEDAD Foco__ zuNCION
._. M E M . TzuPE .OBSERVADOR
DIAY HOFA DILATACION- DEPOSICION'-
YLONGITUD INFERIOR FETAL CCNTRACIIL BFANAS RATURA
Y PLANOS

MEDICACION:

EXPULSION: : i .

NACIMIENTO FECHA HORA

VARIEDADDE POSICIONDURAN.TE
EL.DESPSIENDIMIENTO:
D U R A C I O ND E L P E R I O D O : DURACIONDELTRABAJO:
L E S I O N E S G E N I T A L E S P E R I NtEr ! tr N VAGINAf] C U E L L OI
EPISI O T O M(ITAlP: OTEC
, N IC A,
M AT E R IADLES U T U R AETC
, .)
R E C I E NN A C I D O :
NOMBRE: SEXOi PESO: Grs.
LONGITUD: Cms:
OBSERVACIONES:

q
ALUMBRAMIENTO:

3 = A LOS
=.
MINUTOS fXPULSlOlrl:
ESPONTANEA n PROVOCADAEXT-MANUAL_E .
o+
LL -E
P O RM E D I C A M E N T O Str POR MANIOBRASEXT. I
o* INDICACIONES:
lL q)
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(/)F C A N T I D A DD E S A N G R EP E R D I D A : CC APROXIMADA
o..!l
ul= OBSERVACIONES:
3É
o- E X A M E N E SD E L O S A N E X O S :
oE
xR PLACENTA:FORMA PESO: G r s .I N S E R C I O N : PARTICULARIDADES:
9
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X:
eZ. M E M B R A N A SM
: EDIDA C m s .P A R T I C U L A D
RAI DES:
o.E
o.g
o"'
c)
o C O R D O N :L O N G I T U D : C m s .V O L U M E N : PARTICULARIDADES:
E
DDI/o1.09 S I G U EA L R E V E R S O
5020 932r- 0 I 7 94 - 01 - F - 15 - 23 6 - 12 - 2016 0 6 03 - F0 0 0 02 3 B
INTERVENCION:

INDiCACIONY MEDICAMEIiTO:

'
OBSEVACICNES:''

A I \ E S T E S I A,.;... n
y vñ
v ¡Q
u.rq.
ANESTESISTA:

DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO:

ASISTENTE: AYUDANTE:

PROGRAMADEI]R ECIEN NACIDO

PIE IZ QU IER D O P I ED E R E C H O

PU L G A RI Z Q UI E RD O P U L G A RD E R E C H O
 Forma: 15-102-E

inoceso soctAL DETRABAJo

DE LOS SEGUROS SOCIALES
INSTITUTOVENF-ZOLANO
DIRECCIÓNGENERALDE SALUD EVOLUCTON
Caracas-Venezuela

CENTRO ASISTENCIAT
H I S T O R I AN " :

S A L AO C U A R T O :
SERVICIO:

D A T O SD E L P A C I E N T E : SEXO:
C E D U L AD E I D E N T I D A N
D'
S NOMBRES
A P E L L I D OY F E M E N I NI O
M A S C U L I Nf IO

O R D E N E S
AA
CUMPLIMIEN TOQUELLAOS YS
B D E N EESS C R I T A FIRMADE
AN HOJA
SE S T A P O RE LM E D I CTOR A T A N T. .E
SOLO S ED A B A ELTIEl'¡PODEDUFACION
SERANSUSPENDIDAS ORDENES
AOUELLAS A tAS CUALES NOtES HASIDOSEÑALADO
A LAS48 HORASDEHABEBSIDo INDICADAS

O R D E ND E L A S
ANOTACIONES

F E C HY DEL
AH O R A
EXAt\4EN

ESTADO DELOS
I-IALLAZGOS
ANOTADOS
POSITIVOS
ANTERIORMENTE

YS
N U E V OSSI N T O M A
SIGNOS

COl\/PLICACIONES

C A M B I ODSE
IMPRESIO N
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
SEGUIDO

R E S U L T AD
DEOL
TRATAMIENTO

DELN4ED|CO
FlRlilA

M S D SN " :
REGISTFO
E E LM E D I C O :
I . I O M A ND
 Forma: 15-102-E
MINISTEBIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCN: OE TNNAAIO
tNsTlTUTo vF|.rE/g¡4¡¡9 DE LOS SE9UROS SOCTALES
DIRECCIONGENERALDE SALUD
C a raca s-Ve nezue I a EVOLUGNÓN
C E N T R OA S I S T E N C I A L :

H IS TOR IAN ' :

SERVICIO
S A L AO C U A B T O :

DATOSDEL PACIENTE:
A P E L L I D OY
S NOMBRES: C E D U L AD E I D E N T I D A N
D' : SEXO:
F E M E N I NDO
M A S C U L I NI O

O R D E N E S
SOLO S ED A R A
CUMPLIMIEN
ATAO
Q U E L LO
ASF D E N EESS C R I T A
YSFIRMADA
ESNE S T A
HOJA P O RE LM E D I CTOR A T A N T E .
A LAS48 HORASDEHABERSIDOINDICADAS SERANSUSPENDIDAS AOUELLAS
ORDENES A LASCUALES NOLESHASIDO¡EÑALADO ELTIEMPoDEDURACIoN

O R D E ND E L A S
ANOTACIONES

F E C HYAH O R A
DEL
EXA[/EN

ESTADODELOS
HALLAZGOS
POSITIVOS
ANOTADOS
ANTERIORMENTE

NUEVOS
SINTOMAS
Y
SIGNOS

COMPTICACIONES

C A M B I ODSE
IMPFESION
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
SEGUIDO

FESULTADO
DEt
TRATAMIENTO

F I R MD
A E LM E D I C O

N O M B B ED E LM E D I C O : R E G I S T R OM S D SN ' :

6 0 2 0 9 3 2 L - 0 3 0 0 5 - 0 1 - F - 1 5 - 1 0 2 8 - f I - 2 0 1 6 0 1 1 2 _F 00 0 5 2 6 8