PAKTA INTEGRITAS PELAKSANAAN VAKSINASI COVID19

DI PROVINSI DKI JAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Didik K Wijanto, MPH
Jabatan : Penanggung jawab
Unit Kerja : Klinik Swasta
Alamat : Jl. Raya Tengah No.26 Gedong Pasar Rebo
No. Telpon :

Dalam rangka pelaksanaan vaksinasi COVID19 di :

Nama Sentra Vaksin : Klinik Budhi Pratama
Alamat Sentra / Pos Vaksin : Jl. Raya Tengah No.26 Gedong Pasar Rebo
Tanggal Pelaksanaan : 19 Maret 2022

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab atas operasional, administrasi, layanan medis dan kualitas

rantai dingin kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID19 di sentra / pos vaksin
2. Tunduk dan taat terhadapa peraturan pemerintah yang berlaku mengenai
pelaksanaan vaksinasi COVID19 baik vaksin primer dan booster selama
pelaksanaan sentra / pos vaksin
3. Melayani vaksinasi bagi calon penerima vaksin
3.1 Yang menunjukan NIK dengan membawa KTP/KK atau melalui aplikasi Peduli
Lindungi yang telah memiliki tiket vaksin.
3.2 Berusia 18 tahun keatas untuk vaksinasi booster dan sesuai ketentuan yang
berlaku untuk vaksinasi primer.
3.3 Telah mendapat vaksinasi primer dosis lengkap minimal 6 bulan sebelumnya

4. Menyedikan secara mandiri sarana dan prasarana serta sumber daya manusia
(SDM) untuk kegiatan sentra / posko pelayanan tersebut.
5. Tidak melakukan penarikan biaya terhadap peserta vaksinasi COVID19
6. Tidak melakukan penambahan sasaran vaksinasi yang berakibat penambahan
kebutuhan vaksin secara mendadak dan sepihak. Jika terdapat kebutuhan
penambahan dosis vaksinasi akan diberitahukan satu hari sebelum pelaksaaan
kepada puskesmas setempat

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ............................
Penanggung jawab pelaksana
Kegiatan vaksinasi COVID-19

Materai 10.000

( )