PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ANANDA PURWOKERTO

TAHUN 2018

A. PENDAHULUAN
RS Ananda Purwokerto adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
komplek. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS Ananda Purwokerto meliputi
berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin ilmu.
Mengingat semakin meningktanya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit
maka fungsi pelayanan RS Ananda Purwokerto secara bertahap perlu terus ditingkatkan
agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga
dan masyarakat.
Peningkatan mutu secara menyeluruh akan memperkecil risiko pada pasien dan
pegawai rumah sakit. Pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi :
1. Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan
pasien.
2. Merancang proses-proses klinis baru dan proses menejerial dengan benar.
3. Mengukur apakah proses berjalan dengan baik melalui pengumpulan data pelayanan.
4. Menganalisis data pelayanan yang sudah terkumpul.
5. Menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan secara
terus menerus.
Program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini diajukan oleh
komite mutu dan keselamatan pasien dan disetujui oleh direktur RS Ananda Purwokerto
meliputi :
1. Peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan.
2. Pendekatan multi disiplin dengan semua bagian dan unit kerja pelayanan.
3. Koordinasi penatalaksanaan semua bagian terkait dengan mutu dan keselamatan pasien.
4. Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam
meleksanakan semua kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Kami berharap semoga program kerja ini dapat terlaksana dengan baik dan dapat
meningkatakan mutu pelayanan di RS Ananda Purwokerto.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1
 masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek
pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan
jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

B. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah
sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input
dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit
disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapk
an.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.
2. Tujuan Khusus :
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2
 b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien
 
D. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
1. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D,
2008).
Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman
PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan
minimal tiap 1 (satu) tahun sejak pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.
2. Indikator Mutu 
a. Indikator Area Klinis
Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis.
RS Ananda Purwokerto menetapkan 5 Indikator Area Klinis yang menjadi
prioritas adalah Sebagai berikut :
1) Assesmen awal pasien RI terisi dalam waktu < 24 jam pertama
2) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3) Informed consent tindakan terisi sesuai prosedur
4) Ketersediaan isi DRM harus lengkap dan benar 2x24 jam sejak pasien pulang
5) Angka kejadian Phlebitis
6) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

b. Indikator Area Manajerial

Indikator Area Manajerial adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam bidang manajemen.
RS Ananda Purwokerto menetapkan 5 Indikator Area Manajerial yang menjadi
prioritas sebagai berikut :
1) Ketersediaan air bersih sesuai baku mutu air bersih dalam 1x24 jam, 7 hari
dalam seminggu

Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3

 2) Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
3) Kepatuhan dokter dalam menulis resep sesuai formularium rumah sakit
4) Kepuasan pegawai terhadap fasilitas makan
5) Ketersediaan APD
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1) Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
2) Peningkatan komunikasi efektif ( Tulbakon )
3) Peningkatan kewaspadaan obat High Alert
4) Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
5) Angka kepatuhan 6 langkah cuci tangan petugas di IGD
6) Tidak adanya kejadian pasien jatuh

3. Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam keselamatan pasien
RS Ananda menetapkan 5 indikator Area Keselamatan Pasien yang menjadi
prioritas adalah sebagai berikut :
a. Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan
untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
b. Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit mengembangkan pendekatan
untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan.
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang
perlu diwaspadai (high alert).
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien.
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
f. Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.

Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4

 Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif
berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi,
mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap
pasien, pegawai RS dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu
sendiri. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah
proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan
diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau
diminimalisir demi keselamatan pasien.

4. Penilaian kinerja (Kepala Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
Terlampir

5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

Terlampir

6. Diklat PMKP
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
a. Penjelasan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah sakit
b. Cara penyusunan program PMKP
c. Cara melaksanakan program PMKP
d. Cara monitoring dan evaluasi program PMKP
e. Peningkatan kemampuan pegawai dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
f. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pelatihan yang ditetapkan
oleh komite akreditasi rumah sakit (KARS).
g. Pelaksanaan Diklat diikuti oleh ketua komite dan ketua sub komite sekurang-
kurangnya 1 tahun setelah menjabat sebagai bekal dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya.
Diklat PMKP yang diadakan oleh KARS / PERSI diikuti oleh :
1. Ketua KMKPRS mengikuti Pelatihan PMKP secara
2. Ketua Sub Komite Mutu mengikuti Pelatihan SNARS
3. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien mengikuti Pelatihan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5
 4. Ketua Sub Komite Manajemen Resiko mengikuti Pelatihan Manajemen Resiko
Rumah Sakit

7. Program PMKP di unit kerja.

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara
berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala
kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KMKPRS)

E. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala :
1. Harian (Pantauan di unit kerja)
2. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
3. Tahunan (Laporan ke Pemilik RS)
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
1. Laporan langsung ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit / Direktur
( secara teratur dan insidentil ).
2. Rapat kerja unit
3. Rapat kerja bulanan
4. Rapat kerja direksi
5. Rapat komite dan sub Komite
6. Rapat koordinasi unit kerja
 
a. Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus Plan, Do,
Study & Action (PDSA)
Selama pelaksanaan, peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA
singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”, (Rencanakan, Kerjakan,
Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat langkah
alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini
dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6
 pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming.
Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter
A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistik.
Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act)
untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.

b. Sasaran
1) Pada tahun 2017 pelaksanaan Clinical Pathway (CP) antara lain :
a) Demam Berdarah (Dengue Haemorragic Fever)
b) Demam Thypoid (Thypoid Fever)
c) Dispepsia
d) Diabetes Melitus (DM)
e) Vertigo
2) Area klinis
a) Assesmen awal pasien RI terisi dalam waktu < 24 jam pertama
b) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
c) Informed consent tindakan terisi sesuai prosedur
d) Ketersediaan isi DRM harus lengkap dan benar 2x24 jam sejak pasien pulang
e) Angka kejadian Phlebitis
f) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
3) Area manajerial
a) Ketersediaan air bersih sesuai baku mutu air bersih dalam 1x24 jam, 7 hari
dalam seminggu
b) Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
c) Kepatuhan dokter dalam menulis resep sesuai formularium rumah sakit
d) Kepuasan pegawai terhadap fasilitas makan
e) Ketersediaan APD
4) Sasaran keselamatan pasien
a) Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
b) Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
c) Angka kepatuhan 6 langkah cuci tangan petugas di IGD
d) Tidak adanya kejadian pasien jatuh
e) Peningkatan komunikasi efektif ( Tulbakon )
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7
 c. Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
1) Harian (Pantauan di unit kerja)
2) Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
3) Triwulan (laporan Komite)
4) Tahunan (Laporan ke Pemilik RS)

d. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

1) Laporan langsung ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit /
Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
2) Rapat kerja unit
3) Rapat kerja bulanan
4) Rapat kerja direksi
5) Rapat komite – komite
6) Rapat koordinasi unit kerja

F. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun.
Dengan harapan progran kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam
meningkatkan mutu pelayanan.

Purwokerto, Maret 2017

Dibuat oleh, Disetujui dan disahkan
Ketua KMKPRS Direktur

dr. Dhian Shinto Hapsari dr. Widayanto, M.Kes

NIPRS : 0010314.1.003 NIPRS : 010114.1.001

Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8

Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9