ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI

1. Pengkajian
a. Anamnesa
- Identitas pasien meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat,
agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan,
pekerjaan, no. register, tanggal masuk rumah sakit, diagnose medis.
- Keluhan utama Pada klien dengan cedera kepala biasanya
mengalami penurunan kesadaran
- Riwayat kesehatan sekarang yang mungkin didapatkan meliputi
penurunan kesadaran, lateragi, mual muntah, sakit kepala, wajah
tidak simetris, lemah, paralysis, perdarahan, fraktur, hilang
keseimbangan, sulit menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak
bias beristirahat, kesulitan mendengar, mengecap dan menciumbau,
sulit mencerna atau menelan makanan.
- Riwayat penyakit dahulu Pasien pernah mengalami penyakit
system persyarafan, riwayat trauma masa lalu, riwayat penyakit
systemic atau pernafasan,cardiovaskuler dan metabolik.
- Antropometri Mengalami penurunan berat badan karena adanya
penurunan intake nutrisi akibat mual/muntah
- Biochemial Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan AGD,
Elektrolit serum, Hematologi, CSS, pemeriksaan toksikologi, kadar
anti konvulsan darah.
- Clinical Membran mukosa kering pucat, turgor kulit buruk,
kering,tampak kusut, conjungtiva pucat
- Diet Ketidakmampuan untuk makan karena Kesulitan untuk
mencerna atau menelan makanan
- Energi Keletihan, kelemahan, malaise umum, toleransi terhadap
latihan rendah, kelemahan otot dan penurunan kekuatan
- Faktor Faktor yang menyebabkan ketidakseimbangan asupan
nutrisi dipengaruhi adanya mual/muntah, dyspepsia dan annoreksia.
- Gangguan ginjal, hematemesis ,feses dengan darah segar, melena,
diare, konstipasi, distensi abdomen
 - Keletihan, kelemahan, toleransi terhadap latihan rendah, kebutuhan
untuk istirahat lebih banyak, takikardia, takipnea, kelemahan otot
dan penurunan kekuatan
- Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
lesu dan kurang tertarik pada sekitarnya
- Perubahan pada fungsi seksual pada saat sakit.
- Coping/ stress tolerance Interaksi sosial: stress karena keadaannya,
kesulitan biaya ekonomi, kesulitan koping dengan stressor yang
ada
b. Pemeriksaan fisik
- Kaji GCS
1. Cidera otak ringan (COR) jika GCS antara 13-15, dapat terjadi
kehilangan kesadaran kurang lebih 30 menit
2. Cidera otak sedang (COS) jika GCS antara 9-12, hilang
kesadaran atau amnesia antara 30 menit-24 jam.
3. Cidera otak berat (COB) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih
dari 24 jam.
- Disorientasi tempat dan waktu
Kehilangan kesadaran, amnesia, perubahan kesadaran sampai
koma, penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek
maupun jangka panjang.
- Refleksi patologis dan fisiologis
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali
didahului dengan reflex patologis.
- perubahan status mental
Cedera kepala dapat menyebabkan cacat permanen, gangguan
mental, dan bahkan kematian. Gegar otak menyebabkan perubahan
status mental seseorang dan dapat mengganggu fungsi otak dari
otak
- Status motorik
 Skala kelemahan otot 0 : tidak ada kontrak 1 : ada kontraksi 2 :
bergerak tidak bias menahan gravitasi 3 : bergerak mampu
menahan gravitasi 4 : normal
- Perubahan pupil atau penglihatan kabur, diplopia, foto pobhia,
kehilangan sebagian lapang pandang
- Perubahan tanda – tanda vital
- Gangguan pengecapan dan penciuman serta pendengaran
- Peningkatan TIK Tekanan Intra Kranial (TIK) adalah hasil dari
sejumlah jaringan otak, volume darah intracranial dan cairan
cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan
normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ±15
mmHg. Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam
tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini
menyebabkan perubahan pada volume darah cerebral tanpa adanya
perubahan, TIK akan naik. Peningkatan TIK yang cukup tinggi,
menyebabkan turunnya batang otak (Herniasi batang otak) yang
berakibat kematian
- Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda
- Respons menarik diri pada rangsangan nyeri yang hebat

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah:
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan edema
serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan perfusi serebral meningkat dengan kriteria hasil :
 Tigkat kesadaran meningkat
 Tekanan intrakranial menurun
 Sakit kepala menurun
 Kesadaran meningkat
Rencana keperawatan : manajemen peningkatan TIK
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
  Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
 Monitor MAP
 Monitor CVP
 Monitor PAWP
 Monitor PAP
 Monitor ICP
 Monitor CPP
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor cairan serebro spinalis
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari manuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur venntilator agar PaCo2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
2. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24
jam diharapkan tingkatnyeri menurun dengan kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Sikap protektif menurun
 Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
Rencana keperawatan
  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri nonverbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgesik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbanhkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

3. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan gagalnafas,

adanya sekresi, dan meningkatnya tekanan intrakranial.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…x24 jam
maka :
 batuk efektif meningkat
 produksi sutum menurun
 mengi menurun
 wheezig menurun
Rencana keperawatan : Latihan batuk efektif
  Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensisputum
 Monitor tanda dan gejala enfeksi saluran nafas
 Monitor input dan output cairan
 Atur posisisemifowler
 Pasang perlak dan bengkok
 Buang sekret
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudia keluarkan lewat mulut
dengan bibir muncucu
 Anjurkan mengulangi tariknapasdalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dnegan kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke3
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekpektoran

4. Defisit Nutrisi b. d ketidakmampuanpemasukan makanan atau

mencerna makanan dan atau mengabsorbsi zat-zatgizi karena faktor
biologis.
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x20 menit
diharapkan status nutrisi membaik dengan kriteria hasil :
 Porsi makanan yang dihabiskan
 Diare
 Berat badan
 Frekuensi makan
 Nafsu makan
Rencana keperawatan :
 Identifikasi status nurisi
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan lab
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kaori dan rendah lemak
 Anjurkan posisi duduk
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan