Bệnh án hậu sản

I. Hành chính
1. Họ và tên: Lô Thị Hảo
2. Tuổi: 27
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nhân viên Spa
6. Địa chỉ: Thị Trấn Mường Xén – Huyện Kỳ Sơn – Tỉnh Nghệ An
7. Khi cần liên hệ:
8. Ngày vào viện
9. Ngày làm bệnh án
II. Tiền sử
1. Bản thân
- Nội – Ngoại Khoa: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
- Phụ Khoa:
+ Có kinh năm 15 tuổi
+ Chu kì kinh 30 ngày:
+ Tính chất kinh nguyệt: Kinh nguyệt đều, lượng vừa, màu đỏ sẫm,
Không có kèm đau bụng đau lưng
+Thời Gian hành kinh: 3-4 ngày
+ Lấy chồng năm
- Sản khoa: PARA (1001)
+ Lần đầu sinh thường bé gái, đủ tháng, nặng 3,2kg. ( Năm 2016)
2. Gia đình
- Chưa phát hiện gì bất thường
III. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Thai 40 tuần đau bụng, ra dịch nhầy hồng âm đạo
2. Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần thứ 2, quên ngày đầu của kì kinh cuối
cùng. Sau khi trễ kinh 1 tháng, sản phụ sử dụng que thử thai qua
nước tiểu dương tính. Sản phụ siêu âm lần đầu lúc thai được 7
tuần, dự kiến sinh là ngày 20/1/2022, tính đến thời điểm nhập
viện thai 40 tuần. Trong quá trình mang thai, sản phụ không mắc
 bênh lý gì, thai kỳ bình thường, đi siêu âm định kỳ tại phòng khám
tư 1 tháng 1 lần và không phát hiện gì bất thường. Trong suốt quá
trình mang thai, sản phụ không có các triệu chứng nghén, và
khoảng tháng thứ 5 thì sản phụ thấy bụng lớn dần và cảm nhận
được thai máy. Trong 3 tháng cuối, thai cử động mạnh hơn, sản
phụ phù 2 chân và tiểu đêm nhiều. Trong quá trình mang thai sản
phụ tang 10kg, có bổ sung acid folic, sắt và canxi theo đơn tại
phòng khám tư,có tiêm vacxin uốn ván 1 lần vào tháng thứ 6 của
thai kỳ.
Sáng cùng ngày nhập viện (19/1/2022), thai phụ đau bụng dưới
rốn từng cơn, đau tang dần,kèm ra dịch nhầy hồng âm đạo, lượng
ít nên đã đến khám và xin nhập viện Sản Nhi Nghệ An để theo dõi.
Ghi nhận lúc vào viện:
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 82l/p Nhiệt độ 37 HA: 120/70 Nhịp
thở 20l/p
Chiều cao 158cm Cân nặng: 62 kg
- Sản phụ tỉnh táo, da niêm mạch hồng
- Các cơ quan không ghi nhận bất thường
- Khám chuyên khoa:
o Trên bụng không có sẹo phẫu thuật cũ
o CCTC/VB: 31/94cm
o 2 vú cân xứng bình thường
o Tim thai: 140 lần/p
o Âm hộ, Âm đạo, tầng sinh môn, phần phụ bình thường
o CTC: 1cm
o Ngôi đầu, thế trái, độ lọt cao
Sản phụ được chỉ định làm các xét nghiệm: CTM, Ts, Tc,
PLM, HIV, CRP, CTG, SA thai
Chẩn đoán: Thai lần 2 – 40 tuần chuyển dạ
Hướng điều trị: Theo dõi các yếu tố chuyển dạ
Diễn tiến của sản phụ tại khoa phòng
12h: Cơn co tử cung 2-3l/p, Tim thai 150l/p
CTC mở 3cm, ối phồng đầu cao
1h: Sản phụ tỉnh, cơn co tử cung 2-3l/p. Tim thai 140l/p
 Cổ tử cung mở 4-5cm, ối vỡ lăn tăn, nước ối xanh nhạt
3h: Sản phụ đau nhiều, cổ tử cung mở hết, rặn sinh thường
1 em bé gái nặng 3,3kg, khóc to, sau sinh nhau đủ, có cắt
tầng sinh môn và khâu phục hồi tầng sinh môn, tử cung go
chắc, sản dịch ra vừa. Xử trí tại phòng sinh:
- Ghi nhận tại khoa hậu sản:
o Sản phụ tỉnh táo
Mạch 80 Nhiệt độ 37 HA 110/70
o Tử cung go tốt, Âm dịch ra máu ít
- Tình trạng trẻ sơ sinh sau sinh:
o Cân nặng: 3,3kg, APGAR: 1 phút 8 điểm, 5 phút 10 điểm
o Có hậu môn, da hồng hào
o Nhịp tim 140l/p Nhịp thở 40l/p
o Bụng mềm
o Phản xạ bình thường, khóc to
Sản phụ và trẻ được chăm sóc và theo dõi thường xuyên,
chưa phát hiện bất thường
IV. Thăm khám hiện tại
V. Tóm tắt
Sản phụ 27 tuổi, PARA 1001, sinh con lần 2, Lần trước sinh thường
( Năm 2016 sinh thường bé gái nặng 3,2kg) vào viện vì đau bụng kèm
ra dịch nhầy âm đạo lúc thai được 40 tuần. Sinh thường bé gái nặng
3,3kg. APGAR: 8/1-10/5, hiện tại hậu sản ngày thứ nhất. Qua thăm
khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (-) : Da, niêm mạc hồng, không sốt, môi
không khô, lưỡi không bẩn
- Hội chứng thiếu máu (-): Toàn trạng ổn định, da niêm mạc hồng
- Sản khoa:
o Tử cung co hồi tốt: Chiều cao đáy tử cung trên bờ trên
xương mu khoảng 10cm
o Sản dịch màu đỏ tươi, lượng vừa, ngày càng ít dần, không
có mùi hôi
o Không còn đau vết khâu TSM, đường khâu tầng sinh môn
dài 4cm, khô sạch, không có rỉ nước, không sưng nề
 o 2 Vú cân xứng, đau tức nhẹ, xuống sữa ít
o Đại tiểu tiện ??????????
- Khám bé:
o Thời điểm sinh thai được 40 tuần
o Cân nặng: 3,3 kg
o Nhịp tim: 130l/p
o Nhịp thở 40l/p
o Da niêm mạc trẻ hồng hào khóc to
o Cuống rốn chưa rụng, quanh rốn khô sạch
o Nước tiểu vàng trong, còn đi phân su, trẻ bú sữa mẹ
o Các phản xạ sơ sinh bình thường
o Chưa phát hiện dị tật bẩm sinh
- Tiền sử sản phụ: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
VI. Cận lâm sàng
VII. Chẩn đoán xác định
Hậu sản thai lần 2 đủ tháng, đẻ thường ngày thứ nhất, hiện tại mẹ và
bé ổn định
VIII. Hướng điều trị
1. Chăm sóc mẹ và bé:
- Nghỉ ngơi và vận động nhẹ nhàng
- Ăn đủ chất, uống đủ nước
- Không dùng các chất kích thích
- Vệ sinh cá nhân hang ngày, đặc biệt rốn bé cẩn thận
- Chăm sóc vú bảo vệ duy trì sữa mẹ
- Cho trẻ bú đúng cách, bú theo nhu cầu
- Tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng quốc gia
2. Theo dõi
- Mẹ:
o Tiếp tục theo dõi mạch nhiệt HA 2 lần/ngày
o Theo dõi sự co hồi tử cung, sản dịch, vết khâu TSM, sự căng
và tiết sữa
- Bé:
o Theo dõi toàn trạng
o Theo dõi dấu hiệu vàng da: sinh lý hay bệnh lý
 o Tình trạng Bú và đại, tiểu tiện: Phát hiện bệnh lý đường tiêu
hóa và đường niệu
o Đo thính lực cho trẻ, làm xét nghiệm sàng lọc dị tật bẩm
sinh (lấy máu gót chân)
3. Điều trị cụ thể
IX. Tiên lượng
1. Gần: tốt
Mẹ và con ổn định, không có biến chứng gì thời kỳ hậu sản
2. Xa: tốt
X. Dự phòng:
1. Mẹ
- Dùng đủ liều kháng sinh dự phòng
- Nghỉ ngơi tránh làm việc nặng
- Tránh quan hệ tình dục sau sinh
- Tái khám theo hẹn
- Tư vấn về tránh thai sau đẻ và chăm sóc con
2. Con:
- Vệ sinh chăm sóc rốn đúng cách
- Tiêm vacxin đầy đủ
- Cho bú sữa mẹ và ăn dặm khi con đến đủ tuổi