Bệnh án nội khoa

A. Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Thị Hiền
2. Tuổi: 58
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Xuân Viên – Nghi Xuân – Hà Tĩnh
7. Liên hệ: Con Tiến
8. Vào viện lúc
9. Ngày làm bệnh án
B. Bệnh án
I. Lý do vào viện: Nôn ra máu, đi cầu phân đen
II. Hỏi bệnh
1. Tiền sử
1.1 Bản thân
- Không rõ tiền sử dạ dày – tá tràng.
- Không uống rượu, bia.
- Không hút thuốc.
1.2 Gia đình
- Chưa có phát hiện gì bất thường
2. Quá trình bệnh lý
Sáng ngày nhập viện, BN đột ngột xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị,
đau liên tục không thành cơn, không lan, không có tư thế giảm đau. Đau không
kèm theo sốt, không đau đầu, không buồn nôn, không nôn. Cách nhập viện 3h,
BN nôn ra dịch màu đỏ cùng thức ăn,không rõ số lượng, kèm theo đi cầu phân
nâu đen, màu như bã cà phê, không thành khuôn, mùi thối khắm, không lẫn
máu tươi. Sau mỗi lần nôn và đi cầu, BN cảm thấy đỡ đau bụng. Cách nhập viện
30p, BN tiếp tục nôn với tính chất và số lượng tương tự kèm mệt mỏi nhiều hơn,
hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi, nên được người nhà đưa vào nhập viện ở BV đa
khoa Hữu Nghị Nghệ An.
Ghi nhận lúc vào viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc được, G = 15đ
- Da xanh, niêm mạc kém hồng
- Không phù, Không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tim đều, Phổi thông khí rõ
- Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, không lan
- Mạch: 90l/P
- HA: 100/60 mmHg
- Nhiệt độ: 37°C
- Nhịp thở: 20 lần/ phút
- BMI: 22,47
 3. Thăm khám hiện tại
3.1 Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc được, G = 15đ
- Da xanh, niêm mạc nhợt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn
+) Mạch: 90 lần/Phút
+) HA: 120/60 mmHg
+) Nhiệt độ: 37°C
+) Nhịp thở: 20 lần/Phút
3.2 Cơ quan
a) Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
- Tuần hoàn bàng hệ (-), sao mạch (-), không có sẹo mổ cũ
- Có phản ứng nhẹ thành bụng vùng thượng vị
- Marbuney (-), Murphy (-)
- Gan, lách không to
- Bụng gõ trong, không đục vùng thấp
- Thăm khám hậu môn, trực tràng: Niêm mạc hậu môn trực tràng mềm
mại, không sờ thấy khối u cục, không sùi không loét, thấy máu đen dính
găng
b) Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở KLS IV-V, đường giữa đòn trái
- T1T2 đều, rõ, không có tiếng tim bệnh lý
- Không có rung miu, không có ổ đập bất thường
c) Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh 2 bên đều, gõ trong
- Phổi thông khí rõ, RRPN êm dịu
d) Thận – tiết niệu
- Hai hố thận không đầy, không có cầu bàng quang
- Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-)
- Khám các điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau
e) Thần kinh
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- HCMN (-)
f) Các cơ quan khác:
- Chưa có phát hiện gì bất thường
III. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 58 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì nôn ra máu kèm đi ngoài phân đen. Qua
thăm hỏi và khám bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng XHTH cao (+)
 Nôn ra máu
  Đi cầu phân đen
 Khám hậu môn, trực tràng: Thấy máu đen dính găng
- Hội chứng thiếu máu (+), mức độ nhẹ
 Hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi
 Da xanh, niêm mạc nhợt
Mạch: 90 lần/P HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C
- Hội chứng tăng áp lực (-)
 - Gan, lách không to
 Không có tuần hoàn bàng hệ, không cổ trướng
- HC suy tế bào gan (-)
 Không vàng da, sao mạch (-)
 Ăn uống bình thường
- Có phản ứng nhẹ thành bụng vùng thượng vị
IV. Chẩn đoán sơ bộ
- Xuất huyết tiêu hóa trên
Nguyên nhân: Nghi do loét dạ dày – tá tràng.
V. Chẩn đoán phân biệt
Xuất huyết do giãn vỡ TM thực quản/Xơ gan
VI. Cận lâm sàng
1. Đề nghị
- CTM: HC,Hb,HCT, TC,BC, CTBC,Nhóm máu
- SHM: Pro,Albumin, GPT,GOT,GGT,Bilirubin(TT,GT), Ure. ĐGĐ. Cholesterol. ALP.
- Chụp Xquang dạ dày
- Nội soi TQ-DD-TT
- Đông máu cơ bản
- SÂ gan mật
- Xét nghiệm nước tiểu:?ure….
- Xét nghiệm tìm HC trong phân (weber-meyer)
- Glucose,Creatinin, HBV,HCV,HPtest
2. Đã có
- CTM
- Sinh hóa: Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
- Đông máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
- Siêu âm: Không thấy hình ảnh bất thường.
- Nội soi
 Hang vị: Niêm mạc hơi thô, viêm xung huyết trợt, không u, có một vài tổn
thương loét nông, loét sâu
 Tá tràng: Niêm mạc hơi thô, phù nề xung huyết, co kéo, mặt trước có 2 ổ loét
sâu, kích thước 2x6 và 5x9 mm, đang chảy máu rỉ ra
KẾT LUẬN: Hình ảnh loét dạ dày tá tràng Forrest Ib
VII. Chẩn đoán xác định
Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng Forrest Ib
VIII. Hướng điều trị
- Hồi sức tích cực
 - Nội soi cầm máu và điều trị ổ loét
IX. Tiên lượng
Khá