FORM-AIR-4110 - Formulaire de Dde de Radiation D'aéronef E01A02

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RADIATION
FORM-AIR-4110
D’UN AERONEF AU REGISTRE
D’IMMATRICULATION DES AERONEFS Edition: 1
Autorité Nationale de l’Aviation Civile
Révision: 2
APPLICATION FOR DE-REGISTRATION OF AN AIRCRAFT ON Date: 11/03/2021
de Côte d’Ivoire
AIRCRAFT REGISTRATION REGISTER
1. AERONEF / AIRCRAFT
Marques de nationalité et d’immatriculation Entrer les lettres
Nationality and registration marks TU- d’immatriculation.
Type et Modèle/ Type and model Entrer du texte. Numéro de série/ Serial number Entrer du texte.
2. PROPRIETAIRE / OWNER
Nom et Prénoms / Entreprise / Association Entrer du texte.
Name and first name / Enterprise / Association
Nom du représentant légal ou statutaire Entrer du texte.
Name of legal or statutory representative
Nationalité / Nationality Entrer du texte.
Adresse de localisation / Location address Entrer du texte.
E-Mail Entrer du texte.
Téléphone/ Phone number Entrer du texte. Téléphone mobile/ Mobile phone Entrer du texte.
3. MOTIF DE LA RADIATION / REASON FOR DE-REGISTRATION
Aéronef immatriculé sur le registre d’un autre État, préciser le nom de cet État
☐ Aircraft registered on the register of another State, specify the State
Entrer du texte.
☐ Aéronef vendu/exporté dans un autre État : Préciser le nom de cet État

Aircraft sold / exported to another State, specify the State
Entrer du texte.
☐ Aéronef appartenant à un propriétaire ne remplissant plus les conditions fixées à l’article 2.1.2 du RACI 4002
Aircraft owned by an owner who no longer meets the conditions set out in Article 2.1.2 of RACI 4002
☐ Aéronef détruit / Aircraft destroyed ☐ Aéronef réformé / Reformed aircraft ☐ Aéronef porté disparu / Missing aircraft
La radiation d’un aéronef est subordonnée à la mainlevée des droits inscrits sur cet aéronef :
The deregistration of an aircraft shall be subject to the release of the duties recorded on that aircraft
 En cas de location de l’aéronef, le ou les propriétaires doivent demander la radiation de la location,
When the aircraft is leased, the owner (s) must request the cancellation of the lease
 Si l’appareil fait l’objet d’une hypothèque ou d’une saisie, le ou les créanciers doivent en donner main levée.
If the aircraft is mortgaged or seized, the creditor (s) must release it
4. MANDATAIRE / PROXY
Je soussigné / I the undersigned Entrer du texte.
Téléphone/ Phone number Entrer du texte. Téléphone mobile/ Mobile phone Entrer du texte.
☐ Déclare être dûment autorisé par le(s) propriétaire(s) à soumettre la présente demande de radiation de l’aéronef ci-
dessus mentionné (annexer la pièce justificative en question)
Declare be duly authorized by owner(s) to submit this application for deregistration of the above-mentioned aircraft (attach the supporting document)
☐ Certifie par la présente que les informations mentionnées ci-dessus sont vraies et demande la radiation de cet aéronef sur
le Registre Ivoirien d’Immatriculation des aéronefs civils
Certify by the present that the informations above mentioned are true and request the de-registration of this aircraft to ivorian register
5. SIGNATAIRE AUTORISEE / AUTHORIZED SIGNATORY

Fonction / Occupation Signature Date
Cliquez ou appuyez
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ici pour entrer une
date.
Si le signataire est mandaté par le(s) propriétaire(s), renseigner partie 4
If the signatory is mandated by the owner (s), fill in part 4
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6. SIGNATURE(S) DU(DES) PROPRIETAIRE(S) / SIGNATURE(S) OF THE OWNER(S)

Cliquez ou appuyez ici pour
Fait à / place : Entrer du texte. Date :
entrer une date.
Nom Prénoms Signature et date
Name First name Signature and date
Entrer du texte. Entrer du texte.
Le présent formulaire doit être signé par tous le(s) propriétaire(s) de l’aéronef. Si le(s) propriétaire(s) ne figurent pas au
registre ivoirien d’immatriculation, l’acte de vente entre le dernier propriétaire inscrit et celui ou ceux-ci, doit être fourni.
Pour les personnes morales, les signatures doivent être celles des représentants légaux ou statutaires.
This form must be signed by all owners of the aircraft. If the owner(s) do not appear in ivorian register, the deed of sale between the last
registered owner and this(these) owner(s) must be provided.
For companies, the signatures must be those of the legal or statutory representatives.
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7. IDENTIFICATION DES COPROPRIETAIRES / IDENTIFICATION OF CO-OWNERS

Nom ou dénomination Entrer du texte.
Name or denomination
Nom d’usage (Facultatif) Entrer du texte.
Use name (optional)
Prénoms Entrer du texte.
First name
Adresse ou siège social Entrer du texte.
Address or registered office
Téléphone Entrer du texte.
Phone number

Nombre de parts de l'aéronef (exprimé en
pourcentage) détenues par le copropriétaire
demandeur Entrer du texte.
Number of aircraft units (expressed as a percentage)
held by the applicant co-owner
Use name (optional)
First name
Phone number

Use name (optional)
First name
Phone number
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Use name (optional)
First name
Phone number

Use name (optional)
First name
Phone number

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8. PIECES À JOINDRE / ATTACHMENTS

Vérifié satisfaisant /
Ordre Désignation Checked satisfactory
Order Designation Demandeur
ANAC
Applicant
☐ Oui / Yes Oui / Yes
Courrier de demande de radiation
1 ☐ Non / No Non / No
Deregistration application letter
☐ SO / NA SO / NA
Une requête en deux exemplaires, signée du propriétaire de ☐ Oui / Yes Oui / Yes
2 l’aéronef ou de son mandant ☐ Non / No Non / No
A request in duplicate, signed by the owner or his mandated ☐ SO / NA SO / NA
Des timbres fiscaux d’un montant total de :
- Cent milles (100 000) francs pour les aéronefs de plus
de 5 700 Kg, ☐ Oui / Yes Oui / Yes
3 - Vingt milles (20 000) francs pour les aéronefs de 5 700 ☐ Non / No Non / No
Kg et moins ☐ SO / NA SO / NA
Revenue stamps:
- 100 000FCFA for aircraft more than 5 700 Kg
- 20 000 FCFA for aircraft less than 5 700 Kg
Certificat d’immatriculation (original)
Certificate of Registration (original)
☐ SO / NA SO / NA
Certificat de navigabilité (original)
Certificate of Airworthiness (original)
☐ SO / NA SO / NA
Certificat acoustique (original)
Noise Certificate (original)
☐ SO / NA SO / NA
Certificat d’Exploitation de l’Installation Radioélectrique de ☐ Oui / Yes Oui / Yes
7 Bord (original) ☐ Non / No Non / No
Operating Certificate of on-board Radioelectric Installation (original) ☐ SO / NA SO / NA
Licence de Station d’Aéronef (original)
Aircraft Radio Licence (original)
☐ SO / NA SO / NA
Si le demandeur n'est pas le dernier propriétaire inscrit au
registre ivoirien d’immatriculation, acte de vente original ou
certifié conforme, entre le dernier propriétaire inscrit et le
demandeur
If the applicant is not the last owner registered in the Ivorian register of ☐ SO / NA SO / NA
registration, original or certified deed of sale, between the last
registered owner and the applicant .
10 La preuve que le demandeur, s’il est différent du propriétaire, ☐ Oui / Yes Oui / Yes
a bien été mandaté par ce dernier ☐ Non / No Non / No
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Proof that the applicant, if different from the owner, has been appointed
☐ SO / NA SO / NA
by the latter
Preuve de paiement de la redevance d’un montant de ☐ Oui / Yes Oui / Yes
11 200 000 FCFA ☐ Non / No Non / No
Proof of payment of fees (200 000 FCFA) ☐ SO / NA SO / NA
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☐ Aéronef vendu/exporté dans un autre État : Préciser le nom de cet État

5. SIGNATAIRE AUTORISEE / AUTHORIZED SIGNATORY

6. SIGNATURE(S) DU(DES) PROPRIETAIRE(S) / SIGNATURE(S) OF THE OWNER(S)

Entrer du texte. Entrer du texte.

Entrer du texte. Entrer du texte.

Entrer du texte. Entrer du texte.

Entrer du texte. Entrer du texte.

Entrer du texte. Entrer du texte.

Entrer du texte. Entrer du texte.

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Entrer du texte. Entrer du texte.

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7. IDENTIFICATION DES COPROPRIETAIRES / IDENTIFICATION OF CO-OWNERS

Nom du représentant légal ou statutaire Entrer du texte.

Nom du représentant légal ou statutaire Entrer du texte.

E-Mail Entrer du texte.

Nom du représentant légal ou statutaire Entrer du texte.

Nom du représentant légal ou statutaire Entrer du texte.

Nom du représentant légal ou statutaire Entrer du texte.

8. PIECES À JOINDRE / ATTACHMENTS

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